邱云橋，孟 磊，李信平，劉 鴻，陳 銘，謝建興

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)126例治療體會(huì)

邱云橋，孟 磊，李信平，劉 鴻，陳 銘，謝建興

目的：探討改良經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥方法及應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)126例前列腺增生癥患者先行環(huán)狀切除膀胱頸與前列腺交接處組織，再經(jīng)尿道腔內(nèi)等離子切除前列腺，觀察術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后癥狀改善情況。結(jié)果：本組手術(shù)時(shí)間平均（76±12.6）min，切除腺體平均42 g；術(shù)中無前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、電切綜合征等發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、PVR與術(shù)前比較均有明顯改善（P＜0.01）。結(jié)論：改良式經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥，手術(shù)時(shí)間縮短，出血減少，更加安全、有效。

前列腺增生癥；經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；手術(shù)方法

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH），比單純等離子電切具有更大的優(yōu)勢(shì)，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生并困擾臨床醫(yī)生。2010年8月—2013年1月，我們采用改良的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療BPH126例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例，年齡62～83歲，平均（72.3±3.57）歲。病程4～12年，平均（6.76±2.31）年。根據(jù)病史、直腸指檢、B超、前列腺特異抗原測(cè)定（PSA）確診。前列腺體積（61.2±22.4）mL，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)（22.3±4.12）分，最大尿流率(Qmax)（8.46±2.63）mL/s，膀胱殘余尿（Postvoid residual volume，PVR）（76.5±32.8）mL。

1.2 治療方法 采用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，灌注液為生理鹽水，壓力60～80 cm H2O。硬腰聯(lián)合麻醉，截石位。直視下將電切鏡置入膀胱，觀察輸尿管口、膀胱頸、精阜等解剖標(biāo)志及前列腺中葉、側(cè)葉增生情況，特別注意中葉是否突入膀胱和程度。先360°環(huán)狀切除膀胱頸與前列腺交接處組織。使膀胱頸處組織與前列腺上部解剖上分離，在兩者之間形成一個(gè)通向膀胱的潛在腔隙。重點(diǎn)是5～7點(diǎn)處，先從此處開始電切，后兩側(cè)及頂部，并電凝止血。勿需太深，同一部位切一刀即可，纖維硬化者可稍深。逆行剝離腺體并切除。短促點(diǎn)切開兩側(cè)葉尖部近精阜處及精阜之前中葉黏膜和部分腺體，7點(diǎn)裂口處下壓外鞘尖部弧形推壓，裂開腺體，找到有平行血管走行的外科包膜。以此為界，逆行向上剝離中葉和右側(cè)葉，至膀胱頸處裂開并進(jìn)入膀胱，保留5點(diǎn)處勿推開。快速切除5～7點(diǎn)處中葉腺體。同法剝離左側(cè)腺體至12點(diǎn)與右側(cè)會(huì)合（保留7點(diǎn)處），將12點(diǎn)處切斷。依次無出血切除左右側(cè)葉。修整膀胱頸口，剝離面徹底止血，清除組織碎塊。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括以下3方面：⑴手術(shù)時(shí)間、切除腺體重量、出血情況；⑵術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況：前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、電切綜合征等；⑶術(shù)后癥狀改善情況：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿（PVR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)用()表示，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間38～136 min，平均（76±12.6）min。切除腺體23～87 g，平均42 g。2例輸血，是由于有炎癥粘連，逆推使創(chuàng)面出血較多。無前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、電切綜合征等發(fā)生。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，4～5 d后拔除尿管。術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、PVR與術(shù)前比較均有明顯改善（P＜0.01），見表1。

表1 126例BPH患者手術(shù)前后IPSS、Qmax、PVR相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 126例BPH患者手術(shù)前后IPSS、Qmax、PVR相關(guān)指標(biāo)比較（）

術(shù)前術(shù)后3個(gè)月IPSS 22.3±4.12 7.76±1.82 Qmax（mL/s）8.46±2.63 18.4±3.76 PVR（mL）76.5±32.8 13.5±5.93

3 討論

BPH患者年齡大，常合并有心腦血管疾病、糖尿病、肺氣腫等，手術(shù)耐受力差，這就要求采用的手術(shù)方法能夠操作時(shí)間短、安全高效、并發(fā)癥少。傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，已基本被微創(chuàng)外科手術(shù)所取代。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）具有微創(chuàng)、療效確切的特點(diǎn)，多年來一直被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但存在一些問題，如不適合大于80 g巨大前列腺，技術(shù)較差者易致腺體殘留，而殘留是術(shù)后出血、感染、再梗阻的主要原因[2]。

近年興起的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)結(jié)合了TURP和開放前列腺摘除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有更大的優(yōu)勢(shì)?？梢愿鼜氐椎厍谐饪瓢?nèi)增生的前列腺組織，減少前列腺再次增生的可能性，降低了再手術(shù)率。以微創(chuàng)技術(shù)緊貼外科包膜剜除增生腺體，首先阻斷前列腺的供應(yīng)血管，腺瘤剜除后外科包膜非常光整，收縮良好，使得手術(shù)中出血很少，止血可靠，術(shù)后繼發(fā)出血也少。剝離的腺瘤沒有血供，可實(shí)現(xiàn)無血切除，達(dá)到“無血運(yùn)切割”[3]，增加了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)時(shí)間。但常規(guī)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)還是有一些缺點(diǎn)，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，有些甚至比較嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道集中以下在幾方面：（1）前列腺包膜穿孔[4]。主要發(fā)生于6點(diǎn)位的前列腺包膜與膀胱頸和9點(diǎn)位的右側(cè)葉。發(fā)生于6點(diǎn)位的前列腺包膜與膀胱頸是不熟悉前列腺解剖，增生腺體近膀胱頸有一弧度很深的凹面，剝離時(shí)用力過猛，未能將腺體從包膜上翹起，鏡體插入前列腺包膜與膀胱頸之間，導(dǎo)致包膜穿孔。發(fā)生于9點(diǎn)位的右側(cè)葉是由于受術(shù)者體位影響，剜出右側(cè)葉較左側(cè)葉為難，特別是擺動(dòng)鏡體往往不如剜除左側(cè)葉流暢，如果用力不當(dāng)，缺乏耐心，鏡體易插入包膜導(dǎo)致包膜穿孔。（2）膀胱撕裂和穿孔[5]。發(fā)生的原因其一與前列腺包膜穿孔一樣；其二是由于合并炎癥，膀胱頸纖維化、攣縮，此種情況易多見于小體積前列腺。因?yàn)樾◇w積前列腺增生以纖維組織和平滑肌增生為主，不僅膀胱頸部環(huán)狀纖維張力較高，隨病程進(jìn)展，還存在尿道內(nèi)括約肌排列紊亂、逼尿肌膀胱頸功能失調(diào)等改變。強(qiáng)行推切，易撕裂膀胱，導(dǎo)致大出血，甚至穿孔。（3）出血[6]。原因主要是由于前列腺包膜穿孔、靜脈竇破裂以及膀胱撕裂穿孔所致。（4）電切綜合征。雖然發(fā)生率較TURP術(shù)明顯減少，還是時(shí)有發(fā)生，特別是在前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂和穿孔情況下。

防止經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)重要課題，關(guān)鍵就是如何避免前列腺包膜穿孔及膀胱撕裂穿孔。改良式經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)借鑒了TURP的方法，首先，360°環(huán)狀切除膀胱頸與前列腺交接處組織，使膀胱頸處組織與前列腺上部解剖上分離，在兩者之間形成一個(gè)通向膀胱的潛在腔隙。膀胱頸處無阻擋物，為逆行前列腺剜除時(shí)鏡體順利進(jìn)入膀胱創(chuàng)造良好條件，有效防止前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜撕裂穿孔及出血。特別適合于膀胱頸纖維化、攣縮、小體積前列腺，可以最大限度減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥。因?yàn)?～7點(diǎn)處膀胱頸較它處厚實(shí)，強(qiáng)行通過易導(dǎo)致撕裂出血，可作為重點(diǎn)先從此處開始電切，后兩側(cè)及頂部，并電凝止血；一般勿需太深，同一部位切一刀即可，纖維硬化者可稍深。按常規(guī)前列腺剜除方法逆行剝離前列腺，由于膀胱頸高度降低，膀胱頸與前列腺之間又有潛在間隙，沒有阻擋物，鏡體可以非常容易進(jìn)入膀胱，完整剝離前列腺并切除。我們按這種改良方法行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)取得良好效果，并發(fā)癥明顯減少。

[1]Holtgrewe HL，Mebusy WK，Dowd JB，et al．Transurethral prosta?tectomy：practice aspects of the dominant operation in American urology[J].J Urol，1989，141(2)：248-253.

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[3]鄭少波，劉春曉，徐亞文，等．腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(8):558-561.

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[5]李文華，劉全明.經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(28)：92-93.

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（收稿：2013-02-26 修回：2013-07-12）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

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1007-6948(2013)05-0570-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.031

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（廣州 510405）