王晨光，傅芬蘭，卜承亮，徐臣焱

早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)在全胃切除術(shù)后的應(yīng)用

王晨光，傅芬蘭，卜承亮，徐臣焱

目的:探討全胃切除術(shù)后早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的療效。方法:將48例因胃癌行全胃切除術(shù)的患者隨機(jī)分為T(mén)PN組與EN組，觀察患者術(shù)后臨床癥狀、并發(fā)癥情況及平均住院時(shí)間、手術(shù)前后各組血清蛋白的變化、免疫功能狀況指標(biāo)。結(jié)果：EN組和TPN組比較，術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間早、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短（P＜0.05）；術(shù)后3 d及術(shù)后第14 d，EN組總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯高于TPN組（P＜0.05）；術(shù)后第7 d兩組CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG均明顯升高，EN組高于TPN組（P＜0.05）。結(jié)論：全胃切除術(shù)后早期EN是安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，可迅速恢復(fù)患者的免疫狀態(tài)，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。

胃癌；全胃切除術(shù)；腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

全胃切除術(shù)后機(jī)體以分解代謝為主，處于高代謝狀態(tài)，圍手術(shù)期充分的營(yíng)養(yǎng)支持是減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)機(jī)體功能的主要手段。2007年3月—2011年11月，我們選擇因胃癌接受全胃切除術(shù)的患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表完全隨機(jī)方法進(jìn)行隨機(jī)分組，經(jīng)胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予強(qiáng)化配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及進(jìn)行早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共48例，男36例，女12例；年齡46～76（52.5±7.3）歲。隨機(jī)分為T(mén)PN組與EN組，每組24例。兩組性別、年齡、胃癌病理分期等無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。均行全胃切除，應(yīng)用一次性吻合器行食管-空腸Roux-en-Y重建。

表1 兩組胃癌患者一般情況比較()

表1 兩組胃癌患者一般情況比較()

TPN組EN組P值性別男/女年齡(歲) TNM分期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期病理分型腺癌印戒細(xì)胞癌17/7 51.4±7.2 19/5 53.0±6.3 0.24 0.34 2 5 1 0.7 3 4 2 4 7 1 3 1 1 2 2 2 2 0.23

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 術(shù)中囑麻醉師經(jīng)鼻腔（與胃管同一鼻孔）插入帶導(dǎo)絲的空腸營(yíng)養(yǎng)管，在術(shù)者引導(dǎo)下置入空腸-空腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)20 cm處。術(shù)后24 h通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注溫0.9%氯化鈉200～500 mL，確定患者無(wú)腹瀉、腹脹、惡心及嘔吐等，開(kāi)始緩慢滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，逐步過(guò)渡到全量（約6280 kJ/d）。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38℃左右，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵以50 mL/h勻速滴注1000～1500 L，持續(xù)7 d。保持能量攝入105～126 KJ/（kg·d），氮量為0.2 g/（kg·d），非蛋白質(zhì)熱量與氮之比為150∶1，并補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維生素和微量元素。靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺（1.5～2.0 mL/kg）。腸功能恢復(fù)后經(jīng)口少量飲水。滴注至第7 d結(jié)束。

1.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)組 術(shù)后開(kāi)始至第7 d，每天滴注由生理鹽水、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳及多種維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）和微量元素配制的三升袋。第1～3 d熱量為17 kcal·kg-1·d-1，氮量為0.13 g·kg-1·d-1；第4～7 d熱量為25 kcal·kg-1·d-1，氮量為0.19 g·kg-1·d-1。靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺（1.5～2.0 mL/kg，最大濃度＜3.5%）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)：監(jiān)測(cè)生命體征及排氣情況，術(shù)后并發(fā)癥情況（傷口感染、肺部感染、吻合口瘺等），住院時(shí)間。⑵營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第3 d、14 d血檢總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化情況。⑶免疫指標(biāo)：術(shù)后7 d檢測(cè)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 EN組和TPN組均無(wú)手術(shù)死亡。其中：EN組出現(xiàn)1例吻合口瘺，經(jīng)保守治療，術(shù)后45 d治愈出院；TPN組有2例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，均進(jìn)行第二次手術(shù)，經(jīng)充分引流，遠(yuǎn)端空腸防置營(yíng)養(yǎng)管，分別治療52 d及57 d治愈。EN組和TPN組比較，術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)后臨床癥狀、并發(fā)癥情況及平均住院時(shí)間比較()

表2 兩組患者手術(shù)后臨床癥狀、并發(fā)癥情況及平均住院時(shí)間比較()

注：兩組比較，aP＜0.05

組別EN組TPN組n 24 24肛門(mén)排氣時(shí)間（h）50.5±18.6a65.2±16.7術(shù)后并發(fā)癥傷口感染 肺部感染 吻合口瘺2(8.3%) 4(16.7%) 2(8.3%) 3(12.5%) 1(4.2%) 2(8.3%)平均住院時(shí)間（d）12.4±3.5 18.2±4.5

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 術(shù)后3 d，兩組總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均較術(shù)前明顯下降，TPN組下降更大（P＜ 0.05）。術(shù)后14 d，EN組的總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯高于TPN組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清蛋白的變化（，g/L）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清蛋白的變化（，g/L）

注：與TPN組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05

n 總蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白EN組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后14 d TPN組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后14 d 24 57.4±3.2 43.9±3.1a56.7±2.5a33.0±2.3 27.1±1.9a32.2±2.3a1.74±0.22 1.48±0.27a1.64±0.33a2458.4±3.3 42.5±2.3 56.2±3.2 32.9±2.4 25.9±1.7 30.4±1.6 1.76±0.32 1.49±0.24 1.59±0.22

2.3 免疫功能 術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)之間無(wú)明顯差異。術(shù)后第7 d，兩組CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG明顯升高，EN組高于TPN組（P＜0.05）。CD8+T細(xì)胞較術(shù)前升高，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG比較

3 討論

患者由于長(zhǎng)期消耗，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能較長(zhǎng)時(shí)間禁食，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良程度。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后的恢復(fù)、改善生活質(zhì)量有重要意義。目前常用的營(yíng)養(yǎng)支持的方法分為T(mén)PN和EN，近年來(lái)EN的應(yīng)用增長(zhǎng)幅度更大[1]。

TPN可供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、糖類(lèi)、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起腸黏膜萎縮、通透性升高、腸道免疫功能障礙、腸道細(xì)菌移位，甚至引起腸源性敗血癥。全胃切除術(shù)后，應(yīng)用經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是目前EN的主要途徑。EN具有保護(hù)胃腸黏膜屏障、增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)、促進(jìn)腸道激素分泌、提高肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的耐受性及廉價(jià)、符合生理的優(yōu)點(diǎn)[2]，是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

胃癌患者由于消化吸收功能異常，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，處于營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制狀態(tài)[3-4]。在本研究中，術(shù)后3 d、14 d EN組和TPN營(yíng)養(yǎng)組的總蛋白、白蛋白、鐵蛋白及術(shù)后第7 d的兩組CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgM、IgG比較，均有顯著性差異。表明從糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)角度來(lái)看，EN組，在恢復(fù)血漿蛋白水平、免疫功能方面較TPN組更有優(yōu)勢(shì)。EN組術(shù)后感染性并發(fā)癥少于腸外營(yíng)養(yǎng)組，可能與EN維護(hù)腸屏障功能及預(yù)防腸源性感染有關(guān)。近年來(lái)，腸屏障功能已成為外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究之一，人體80%免疫球蛋白來(lái)源于腸道，而且至少50%的淋巴細(xì)胞分布在腸道[5]。另外，胃腸道是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收的最好途徑，EN符合生理狀態(tài)，能維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性。據(jù)報(bào)道，較長(zhǎng)時(shí)間的腸道饑餓，會(huì)引起腸道正常菌群分布失調(diào)和局部氨基酸代謝障礙，從而損害了黏膜結(jié)構(gòu)及降低了黏膜功能[6]。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺，無(wú)論在EN抑或TPN中都是需要的。在保護(hù)腸道的完整性和促進(jìn)免疫系統(tǒng)功能恢復(fù)方面，谷氨酰胺可以加快患者的恢復(fù)和改善病人預(yù)后方面起重要的作用[7-8]。

本研究提示，全胃切除消化道重建完成后，進(jìn)行早期EN能維持腸黏膜屏障功能，預(yù)防細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸源性感染，促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，減輕過(guò)度的分解代謝，是安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。EN組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均低于TPN組，提示早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，可能與促進(jìn)腸蠕動(dòng)和增加腸道血流有關(guān)。

[1]Jiang K，Cheng L，Wang JJ，et al.Fast track clinical pathway impli?cation in esophagogastrectomy[J].World J Gastroenterol，2009,15 (4):496-501.

[2]姜海平，張文斌，王希，等.谷氨酰胺對(duì)腹部手術(shù)后腸通透性及細(xì)菌易位影響的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（10）：885-887.

[3]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al.Investigation and predic?tion of enteral nutrition problem safter percutaneous endoscopic gastrostomy[J].World J Gastroenterol，2009.15(11):1367-1372.

[4]FemandezT，NeiraP，EnriquezC.Enteralnutrition through long-term jejunostomy[J].Nutr Hosp，2008，23(1):75-76.

[5]陳恩曾，林永堃.老年人全胃切除術(shù)后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（10）：745-748.

[6]Deniels L，Good nutrition for good surgery:clinicaland quality of life outcomes[J].Aust Prescr，2003，26(2):134-140.

[7]Nakamura E，Torii K，Uneyama H.Physiological roles of dietary free glutamate in gastrointestinal functions[J].Biolpharm Bull，2008,31(10):1841-1843.

[8]楊俊，佟大年，秦環(huán)龍.生長(zhǎng)激素聯(lián)合谷氨酰胺低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)外科重癥病人的影響 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（12）：721-726.

（收稿：2012-12-26 修回：2013-05-22）

（責(zé)任編輯 周振理）

R459.3；R735.2

A

1007-6948(2013)05-0547-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.019

福建省解放軍四七六醫(yī)院外科（福州 350002）