張 慶，盧曉棟，富學禹

經(jīng)皮加壓鋼板與動力髖螺釘治療轉(zhuǎn)子間骨折文獻的Meta分析

張 慶，盧曉棟，富學禹

目的：通過比較經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）及動力髖螺釘（DHS）固定的臨床結(jié)果及安全性，明確經(jīng)皮加壓鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折的特點。方法：系統(tǒng)地回顧2000年1月—2013年1月Medline、Embase、Sciencedirect、OVID、Cochrand Central database和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中的相關研究，比較PCCP及DHS治療穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的隨機對照試驗及準隨機對照試驗。結(jié)果：與DHS相比，PCCP可明顯地縮短手術時間，減少失血及輸血，并降低心血管事件的發(fā)生率。結(jié)論：PCCP具有明顯地縮短手術時間、減少失血、降低心血管事件發(fā)生率等優(yōu)勢。

轉(zhuǎn)子間骨折；經(jīng)皮加壓鋼板；動力髖螺釘；Meta分析

動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）是治療轉(zhuǎn)子骨折的重要方法。但切口較大、失血明顯、軟組織損傷較重，可加重現(xiàn)有基礎疾病。由于缺乏外側(cè)皮質(zhì)的支持，會出現(xiàn)從股骨頭切出的情況。經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plate,PCCP）提供了一種治療股骨近端骨折的微創(chuàng)方法，主要適用于具有完整側(cè)方皮質(zhì)的轉(zhuǎn)子間骨折，可以通過兩個股骨頸螺釘提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。具有減少失血及輸血、縮短手術時間及減少并發(fā)癥等優(yōu)勢。本研究采用Meta分析技術，評價PCCP及DHS的臨床結(jié)果及安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及納入標準 計算機檢索2000年1月—2013年1月發(fā)表在Medline、Embase、Sciencedirect、OVID、Cochrand Central database及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中的相關研究，確定比較PCCP及DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折的隨機對照試驗和準隨機對照試驗。采用“hip fracture”、“ percutaneous compression plate”、“dynamic hip screw”及相應的中文關鍵詞對上述數(shù)據(jù)庫進行檢索。文獻的語言沒有限制。納入標準：隨機對照試驗或準隨機對照試驗；年齡大于等于18歲；穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折（AO 31.A1～31.A2）。排除標準：個案報告、摘要或綜述；尸體及模型研究；不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折（AO 31.A3）；反斜行骨折；病理性骨折；代謝性疾病、惡性疾病導致的骨折；存在對側(cè)髖關節(jié)骨折；既往存在的骨折。

1.2 文獻篩選與質(zhì)量評價 兩名評價員基于納入/排除標準獨立完成。閱讀題目及摘要，對符合標準的文章全文進行閱讀。存在的爭議通過討論達成一致。采用改良Jadad量表，對納入文獻中描述的研究設計方案、隨機化方法及隱藏、盲法實施及失訪與退出進行質(zhì)量評價，總分為4～7分為高質(zhì)量研究。

1.3 測量指標及定義 測量指標包括手術時間、失血量、是否輸血及輸血量、住院時間、活動性及早期死亡率。早期死亡率定義為，發(fā)生在該研究最后一次隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)的死亡。并發(fā)癥包含傷口感染、呼吸疾病、心血管事件、腦血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及再手術率。

1.4 數(shù)據(jù)提取 兩名作者獨立地從入選的文章中提取相關的數(shù)據(jù)，包括研究方法、患者特征、干預措施及相關測量結(jié)果。缺少的信息通過聯(lián)系文章通訊作者獲得。提取的信息由另一名作者進行檢查校對。

1.5 數(shù)據(jù)整合與分析 所有Meta分析采用Rev-Man 5.0完成。統(tǒng)計學異質(zhì)性經(jīng)計算Chi2及I2進行評估。Chi2值P＞0.05或者I2＜20%說明異質(zhì)性較低，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。對于連續(xù)性數(shù)據(jù)，提取其平均值及標準差計算加權均數(shù)差及其95%置信區(qū)間。對于二分數(shù)據(jù)，評價其比值比及其95%置信區(qū)間[1]。統(tǒng)計學顯著性差異設定為P＜0.05。如果最終的數(shù)據(jù)中未報道標準差，我們通過將P值轉(zhuǎn)化為Z值，利用公式Z值=標準差/標準誤加以計算[2]。敏感性分析通過排除高統(tǒng)計學異質(zhì)性文章進行。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 經(jīng)計算機與手工檢索，最終納入5項隨機對照試驗和4項準隨機對照試驗，共包含914名患者。其中435患者采用經(jīng)皮加壓鋼板固定，479名患者采用DHS治療。納入研究的特征，見表1。

2.2 質(zhì)量評估 在納入的9項研究中，5項隨機對照試驗偏倚較低，其他4項準隨機對照試驗的偏倚相對較高。5項隨機對照試驗報告了隨機序列的生成，2項試驗[3-4]報告了分配隱藏。術者盲法不充分，8項研究未實施評價者對患者的盲法。只有一項研究[3]對評價者實施了單向盲法。具體Jadad評分，見表1。

表1 納入研究文獻的特點

2.3 治療結(jié)果 8項研究報告了手術時間，WMD= -13.51（95%CI：-22.95～-4.08），兩種治療方式間存在顯著性差異（圖1）。敏感分析顯示結(jié)果無改變。

圖1 手術時間的加權均值差

結(jié)果顯示，PCCP固定組的失血量、輸血率及單位患者輸血量明顯少于DHS固定組患者，住院時間及無輔助行走方面與DHS固定組無顯著性差異，見表2。上述結(jié)果在敏感分析之后具有明顯的穩(wěn)定性。

對于早期死亡率，PCCP固定組患者的早期死亡率有降低的趨勢，但是同DHS組相比并無統(tǒng)計學差異（OR=0.71,95%CI:0.49～1.03），見圖2。

2.4 并發(fā)癥 在傷口感染率、肺栓塞、腦血管事件、深靜脈血栓及再手術率方面，PCCP固定及DHS固定組之間不存在統(tǒng)計學差異。但是，心血管事件方面，二者存在顯著性差異，PCCP固定可降低心血管事件的發(fā)生率（OR=0.33,95%CI:0.15～0.72），見表3。

表2 兩種治療方式其他結(jié)果測量指標分析

圖2 死亡率的比值比

表3 經(jīng)皮加壓鋼板與DHS固定并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

3 討論

老年人髖部骨折的高發(fā)是一個世界范圍的重要問題，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量甚至生命。微創(chuàng)手術通過減小軟組織損傷、失血、術后疼痛等以提高手術的臨床結(jié)果，從而使其迅速恢復到傷前的功能狀態(tài)[12]。PCCP固定可以減小暴露范圍并降低失血，但在輸血、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在爭議。本研究顯示，在手術時間失血、單位患者輸血單位、輸血率及心血管事件發(fā)生率上，PCCP固定明顯優(yōu)于DHS固定。但是，在住院時間、無輔助行走、早期死亡率及其他并發(fā)癥方面，兩種固定方式間未見顯著性差異。

在Meta分析中，PCCP固定可以顯著地縮短手術時間，是由于省去了暴露過程。然而，Kosygan等[11]認為，PCCP固定的手術時間輕度長于DHS固定。這可能主要是手術學習曲線導致的不同。初學時，手術時間較常規(guī)開放手術長一些。大多數(shù)醫(yī)師認為，熟練后操作的時間會明顯縮短。Peyser[8]等認為，手術時間可能會由于間接閉合復位而延長。其他的一些研究認為，復位工具的使用同樣可以減少手術時間。

PCCP固定組患者的失血量明顯少于DHS固定組，單位患者輸血量及輸血需求率也比DHS固定組低。這可能是由于前者屬于微創(chuàng)操作，手術切口較小及軟組織損傷少。輸血的減少可以降低同源輸血的花費，減少疾病傳播、輸血反應及免疫調(diào)節(jié)。Peyser等[4]報道輸血數(shù)量與術中失血量并不一致，因為失血主要發(fā)生在骨折部位而不是手術暴露。此外，不同的輸血指征及圍手術期血紅蛋白水平也會影響輸血率及輸血量。

住院時間二者無顯著性差異。由于住院時間的比較更多地依賴于醫(yī)學、經(jīng)濟及社會條件，例如術前基礎疾病、康復時間、并發(fā)癥嚴重性及護理的可得性，而不是所應用內(nèi)置物的直接結(jié)果，因此在不同研究之間比較住院時間的長短相對困難。

手術的主要目的在于使患者恢復到傷前的功能水平。盡管在PCCP固定組可見更好的功能恢復，但是兩種固定方式之間并沒有顯著性差異。Im等[13]認為，DHS固定初始復位的丟失主要與外側(cè)皮質(zhì)的醫(yī)源性損傷有關，從而導致了功能恢復不良。限制承重會延遲老年人的功能恢復。患者發(fā)病前的精神及軀體功能決定了最終功能恢復的程度，而為骨折提供穩(wěn)定性的內(nèi)固定物只是次要的因素。因此，影響功能恢復的因素的因素眾多，需要長期的隨訪進一步明確該結(jié)果。

PCCP固定總體的死亡率與DHS固定相比具有下降的趨勢，但二者間無顯著性差異。手術時間的減少、較少的失血及輸血量以及早期活動，都可能使PCCP固定的死亡率降低。但是一些研究卻認為，兩種固定方式并不會對其產(chǎn)生影響。Peyser等[8]認為，總體并發(fā)癥及心血管事件并未影響兩種固定方式的死亡率。此外，死亡率與患病前存在的疾病高度相關。

心血管事件在PCCP固定組明顯少于DHS固定組，其余的并發(fā)癥二者相似。髖關節(jié)骨折最常見的并發(fā)癥就是心血管事件，大約8%～27%[14]。Peyser等[8]認為，較小的手術創(chuàng)傷和較少的失血可能是PCCP固定組中心血管事件的比例較少的原因。Motot等[15]發(fā)現(xiàn)，老年患者股骨近端骨折低心血管事件與術后疼痛減低具有一定的相關性。盡管本研究并未對術后疼痛加以評價，但是微創(chuàng)手術通常具有較低的疼痛程度。PCCP采用“非接觸”方式對骨折進行固定，組織暴露較少，有利于減低感染的發(fā)生。對于再手術率，兩根螺釘?shù)腜CCP可能提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及進針部位較小直徑的孔。這些優(yōu)勢可以保護側(cè)方皮質(zhì)[16]，降低螺釘切出的發(fā)生率。但是，Janzing等[5]認為，PCCP的一個缺點是其不能對骨折進行完全復位，因此需要再次手術。術中關鍵是要正確地鉆孔并植入股骨頸螺釘，此有助于減少再手術。

PCCP固定為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供了一種微創(chuàng)手術方法。與DHS固定相比，PCCP固定可以縮短手術時間、減少失血量及輸血需求并降低心血管事件的發(fā)生。因此，PCCP系統(tǒng)可以作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的重要選擇，尤其對具有明顯合并癥的老年患者意義重大。由于納入的研究的總體質(zhì)量不高，隨訪時間僅12個月，這可能導致本研究結(jié)果的準確性受到限制。因此，今后需要更多大規(guī)模多中心的隨機對照試驗對PCCP固定技術的安全性及有效果進行評價。

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（收稿：2013-03-12 修回：2013-06-26）

（責任編輯 樸 哲）

Meta-analysis of Percutanous Compression Plate and Dynamic Hip Screw for Treatment of Femoral In?tertrochanteric Fractures

ZHANG Qing,LU Xiao-dong,FU Xue-yu Orthopedic Department of Tianjin Oc?cupational Disease Prevention Hospital,Tianjin(300011),China

Objective To evaluate the application of the percutanous compression plate in the treatment of femoral intertrochanteric fractures by comparing it with the dynamic hip screw using a meta-analysis method.MethodsMedline,Embase,Sciencedirect,OVID,Cochrand Central database,CBM,and other relevant da?ta-bases were searched from 2000 to 2013.Randomized controlled trials(RCT)and quasi-Randomized con?trolled trials(qRCT)comparing the percutanous compression plate and the dynamic hip screw for the treatment of hip fractures were included.Clinical outcomes and complications were analyzed.Nine studies encompassing 914 patients were included.ResultsMeta-analysis showed that PCCP could significantly shorten the opera?tive time,reduce blood loss and transfusion volume,diminish the incidence of cardiovascular events.However, no significant differences could be seen in length of hospitalization,rate of walking without help,early mortality and other complications.ConclusionPCCP can be an effective treatment of the hip fracture with some advan?tages in compared with DHS.

Intertrochanteric fracture;percutaneous compression plate;dynamic hip screw;meta-analysis

R683.3

A

1007-6948(2013)05-0514-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.010

天津市職業(yè)病防治院骨科（天津 300011）

張慶，E-mail:2402779459@qq.com