鄭 云，盧洪軍，張大鵬

壺腹癌的外科治療與預后分析

鄭 云1，盧洪軍2，張大鵬1

目的：評價不同手術方式對壺腹癌的治療效果，并分析其與預后的關系。方法：回顧性研究81例壺腹癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同，50例采用腫瘤切除術治療，31例采用姑息性手術治療。分析不同治療方法的術后并發(fā)癥發(fā)生情況及預后。結(jié)果：腫瘤切除患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，腫瘤局部切除患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比行胰十二指腸切除術低。行不同方法的姑息性手術患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。采用腫瘤切除治療后，患者的生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.475)，但采用不同方法的姑息性術式治療后，患者的生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。研究發(fā)現(xiàn)，壺腹癌行腫瘤切除術后的中位生存時間比行姑息性手術長。姑息性手術方式中，行ERBD術后的中位生存時間比膽腸吻合和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流治療的長。結(jié)論：壺腹癌行根治性胰十二指腸切除術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，但術后生存時間長。

壺腹癌；外科治療；預后

壺腹癌是生長在膽總管與胰管匯合到十二指腸乳頭部的惡性腫瘤。壺腹癌的治療主要以外科手術治療為主，手術方式分為腫瘤切除手術和姑息性手術，腫瘤切除包括胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術及腫瘤局部切除術等，姑息性治療主要有膽腸吻合術、內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等。各術式的指征及方法選擇上仍存在爭議。我們回顧性總結(jié)了我院2007年1月—2011年12月診治的81例壺腹癌患者臨床資料，分析不同手術方式對患者術后并發(fā)癥及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 壺腹癌患者病例81例，男45例，女36例；年齡39～81歲，平均65歲。病程為1個月～1年（平均40 d）。臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸者72例，上腹不適者35例，體重減輕者61例。

1.2 輔助檢查 81例行腹部B超檢查、71例行CT檢查，可見肝內(nèi)外膽管擴張，其中52例發(fā)現(xiàn)壺腹部占位。69例行十二指腸鏡及ERCP檢查，見十二指腸乳頭部形態(tài)改變，并取活檢。51例行核磁共振膽管成像（MRCP）檢查肝內(nèi)外膽管及胰管呈“軟藤樣”擴張，提示膽總管遠端占位。

1.3 手術方式 手術方式分為腫瘤切除和姑息性手術兩類。手術方式的選擇原則：對腹腔內(nèi)無轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者、術中發(fā)現(xiàn)腫瘤可推動、病人其他條件允許者行根治性切除術；對局部浸潤范圍大及腹腔內(nèi)或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者或合并其他嚴重疾病，或病人不愿進行大型手術者采取姑息性手術。腫瘤切除術中胰十二指腸切除術21例，保留幽門的胰十二指腸切除術11例，腫瘤局部切除術18例。姑息性手術中，膽總管十二指腸吻合術10例，ERBD術13例，PTCD術8例。

1.4 隨訪 所有患者均獲得隨訪，術后1年內(nèi)每2個月隨訪腹部B超、全腹CT、血清腫瘤標記物檢查；1年后每3個月重復上述檢查。結(jié)合門診檢查、電話隨訪及郵件隨訪，記錄是否發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移、復發(fā)及生存情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，對術后生存分析采用Kaplan-Meier計算術后生存期，并作Log-rank檢驗進行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 術后并發(fā)癥 術后主要的并發(fā)癥有膽瘺、胰瘺、膽管炎、胃排空延遲、腹腔出血、肝功能不全、切口感染等。行腫瘤切除治療中，21例胰十二指腸切除術，術后并發(fā)癥7例，其中膽瘺2例，胃排空延遲2例，腹腔感染1例，切口感染2例；保留幽門的胰十二指腸切除術11例，術后并發(fā)癥4例，其中胰瘺1例，膽瘺1例，胃排空延遲2例；18例腫瘤局部切除術，術后并發(fā)癥1例，為切口感染。3種術式間的術后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)行×列表χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表1所示。行姑息性手術組中，10例膽管空腸吻合術，術后并發(fā)癥3例，其中膽瘺1例，腹腔出血1例，肝功能不全1例；ERBD術13例，術后并發(fā)癥4例，其中膽管炎2例，支架堵塞2例；PTCD 8例，有并發(fā)癥1例，即引流管脫出。3種術式的并發(fā)癥發(fā)生率無差異(P＞0.05)，如表2所示。

表1 壺腹癌行腫瘤切除術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 壺腹癌姑息性手術術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 生存分析 81例壺腹癌患者全部獲得定期隨訪，無失訪病例。經(jīng)Kaplan-Meier分析，50例腫瘤切除患者中，行胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術和腫瘤局部切除術的平均術后生存期分別為55.0個月、64.0個月、68.0個月，再進行生存曲線的Log-rank檢驗，3種術式治療，患者的生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.475，χ2=1.475)（圖1）。Ka?plan-Meier分析姑息性治療患者術后生存情況，31例患者的的整體中位生存時間為16個月，行膽管空腸吻合術、ERBD術和PTCD術的平均術后生存期分別為14.0個月、27.0個月、10.0個月，再進行生存曲線的Log-rank檢驗，3種姑息性術式治療后，患者的生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，χ2=24.545)（圖2）。壺腹癌行腫瘤切除后的中位生存時間比行姑息性的長。姑息性手術中，行ERBD術后的中位生存時間比其余兩種方法長。

3 討論

近年來，壺腹癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，美國每年大約有超過3萬人死于壺腹癌[1]。隨著腹部影像學及內(nèi)鏡和經(jīng)皮穿刺介入技術的發(fā)展成熟，壺腹癌的診斷和術前分期水平有了很大提高。但壺腹癌的治療方法的選擇上仍存在爭議，Watanabe等[2]認為，第一時間行根治性手術是獲得較好預后和長期生存的唯一途徑。臨床上，在術前對腫瘤的可切除性和切除范圍做出準確評估，確定手術術式，對患者的預后及預防手術并發(fā)癥發(fā)生等至關重要。因此，影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，全身情況能耐受手術者，應盡可能的行根治性手術；對于伴有腫瘤其他部位轉(zhuǎn)移者或不耐受根治性手術者，應行內(nèi)引流或者外引流以解除膽道的梗阻。

壺腹癌的手術方法包括腫瘤切除手術和姑息性手術兩類。為此，我們回顧了我院近5年的壺腹癌的治療情況。研究發(fā)現(xiàn)，行腫瘤切除患者術后預后及生存較姑息性手術好。腫瘤切除術以胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術的應用最為廣泛。胰十二指腸切除術治療壺腹癌已有60多年的歷史[3]，其切除范圍大，臟器吻合多，術后并發(fā)癥和死亡率較高。1889年Halsted首次提出局部切除術，因腫瘤復發(fā)率高，臨床應用較為局限。但自上世紀80年代以后，隨著對壺腹部腫瘤的進一步認識，壺腹癌的是否可行局部切除再次成為大家爭論的焦點[3]。目前國外文獻報道的壺腹癌局部切除因其復發(fā)率較高而持保守態(tài)度,局部切除術選擇的病例多為良性或腫瘤較小的病例[4-5]。我們的研究亦對腫瘤切除的3個術式進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)胰十二指腸術和保留幽門的胰十二指腸切除術的術后并發(fā)癥的發(fā)生率為40%和62.5%，而腫瘤局部切除術的術后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對于術后生存的分析，3種術式對術后生存時間的影響差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），也就是說3種術式對患者的術后生存時間的無影響。由于腫瘤局部切除術手術范圍小、創(chuàng)傷小、手術死亡率及術后并發(fā)癥相對較低等優(yōu)點，目前已獲得多數(shù)外科醫(yī)師的認可。

圖1 壺腹癌行不同腫瘤切除術式后生存分析

圖2 壺腹癌行不同姑息性術式后生存分析

對無法手術切除的晚期壺腹癌患者，只能采取引流膽汁減黃作為姑息性治療。Putzer等[6]的研究表明，膽汁內(nèi)引流術優(yōu)于外引流術，創(chuàng)傷小的手術優(yōu)于創(chuàng)傷大的手術。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺等膽道外引流術，由于患者長期帶管生存，引流管的通暢程度亦不能得到保證，患者引流術后的生存質(zhì)量和生存時間亦得不到保障。膽管空腸吻合等姑息性手術本身沒有切除腫瘤病灶，只是引流膽汁到腸道，術后恢復也慢，不能從根本上消除腫瘤繼續(xù)生長導致的消化道出血。而ERBD術具有以下有點[7]：⑴創(chuàng)傷小,恢復快,手術操作簡單,減黃效果確切;⑵具有維持膽道相對正常的解剖、生理功能的獨到優(yōu)點,使膽汁通暢地流入腸道,不影響膽汁酸的腸肝循環(huán),不但消除了黃疸,而且使食欲增加,營養(yǎng)狀況改善,生活質(zhì)量提高,生存期延長;⑶體外無任何引流管,消除了患者因體外引流管引起的心理壓力。我們統(tǒng)計的31例姑息性治療的壺腹癌的患者的預后發(fā)現(xiàn)：行ERBD后患者的平均生存時間最長，這與相關研究[8]的結(jié)果類似。

文獻報道[9]壺腹癌5年生存率為36.8%～75.2%，Winter等[10]報道450例壺腹癌病例累積5年生存率為45%，這表明壺腹癌的預后亦不容樂觀。壺腹癌患者，確診時要明確患者有無遠處轉(zhuǎn)移及手術耐受性。對早期壺腹癌患者，胰十二指腸切除術是治療壺腹癌的基本術式，而腫瘤的局部切除術創(chuàng)傷小、恢復快、預后佳等優(yōu)勢，有可能成為治療早期壺腹癌的最佳術式。對于伴有遠處轉(zhuǎn)移和不耐受根治的患者，以ERBD為主的內(nèi)引流術，術后生存質(zhì)量有一定的提高，亦為一種的合理的治療方式。

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（收稿：2013-08-02 修回：2013-09-06）

（責任編輯 屈振亮）

Surgical Treatment of Ampullary Carcinoma and Prognostic Analysis

ZHENG Yun，LU Hong-jun，ZHANG Da-peng The Second Department of Surgery,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To investigate the therapeutic effects of patients with carcinoma of ampulla treated by different surgical methods,and to analyze the relationship with the prognosis.MethodsClinical data of 81 cases of ampullary carcinoma were retrospectivly studied,according to different therapeutic methods,50 cases treated with tumor resection,31 cases with palliative surgery.The postoperative complications and prognosis of different therapies were analyzed.ResultsThe incidence of postoperative complications with tumor resection patients was statistically significant(P＜0.05),the incidence of postoperative complications with local tumor re?section patients was lower than that of pancreaticoduodenal resection.The incidence of postoperative complica?tions was with no statistically significant difference(P＞0.05).The survival time of patients with tumor resection was not statistically significant(P=0.475),and that with palliative surgery treatment was statistically significant (P＜0.001).The study showed that the median survival time with ampulla carcinoma tumor resection treatment was longer than that with palliative surgery treatment.The median survival time of palliative surgery patients with ERBD treatment was longer than with bravery intestinal anastomosis and percutaneous transhepatic cholan?gial drainage.ConclusionThe incidence of postoperative complications of ampulla carcinoma patients with radical resection of pancreas and duodenum was relatively high,and the postoperative survival time was compara?tively long.

Ampullary Carcinoma;surgical treatment;prognosis

R735

A

1007-6948(2013)05-0499-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.005

1.天津市南開醫(yī)院外二科（天津 300100）

2.天津醫(yī)科大學研究生院（天津 300070）

張大鵬，E-mail：dapeng721115@126.com