李煥喜，秦鳴放，王震宇

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療上消化道廣基息肉、黏膜下腫瘤的臨床療效

李煥喜，秦鳴放，王震宇

目的：探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療上消化道廣基息肉、黏膜下腫瘤的療效和安全性。方法：對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的58例上消化道隆起性病變進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查（25例病變位于黏膜層，16例位于黏膜肌層，17例位于黏膜下層），應(yīng)用HOOK刀及IT刀行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療。黏膜下注射生理鹽水抬高病變，使病變與肌層分離，預(yù)切開病變周圍黏膜，剝離病變下方黏膜下層結(jié)締組織，完整切除病變。結(jié)果：58例患者均成功完成ESD治療，病變大小0.4～3.4 cm（平均1.5 cm），手術(shù)時間15～95 min(平均40 min)，無出血、穿孔等并發(fā)癥。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣未見病變累及。結(jié)論：ESD治療上消化道廣基息肉、黏膜下腫瘤安全、有效，可以完整切除病變，提供完整的病理診斷資料。

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)；上消化道息肉樣病變；治療效果

Key words:Endoscopic submucosal dissection;protrusion lesion of upper gastrointestinal tract;curative ef?fect

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）目前廣泛應(yīng)用于消化道息肉、早期癌和黏膜下腫瘤的治療，但對于比較大的消化道病灶，EMR術(shù)后腫瘤有較高的復(fù)發(fā)率[1]，近年來國外逐漸開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosaldissection，ESD）治療消化道較大病灶[2]。我院應(yīng)用ESD治療上消化道廣基息肉、黏膜下腫瘤58例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2011年1月我院采用ESD治療58例上消化道廣基息肉、黏膜下腫瘤患者，男性23例，女性35例；年齡18～67歲，平均51歲。內(nèi)鏡檢查前46例有腹脹、消化不良、大便次數(shù)增多等非特異消化道癥狀，12例無任何癥狀，病變?yōu)轶w格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。其中廣基息肉25例：食管1例，胃底3例，胃體9例，胃竇11例，賁門1例，均為無蒂息肉(山田Ⅰ，Ⅱ型)；黏膜下腫瘤33例：食管1例，胃體20例，胃竇12例。腫物直徑≤0.9 cm，14枚；直徑1.0～1.9 cm，25枚；直徑≥2.0 cm，19枚，觀察治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 治療器械和方法 術(shù)前查血型、出凝血時間、心電圖；按常規(guī)胃鏡前準(zhǔn)備。

1.2.1 器械 應(yīng)用FUJINON HD-410R型胃鏡，NM-4L-1注射針，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，HX-610-135止血夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 ESD方法 ⑴標(biāo)記：應(yīng)用針形切開刀于病灶邊緣外側(cè)0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。⑵黏膜下注射：將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素和100 mL生理鹽水混合配成溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。⑶切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用HOOK切開刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜。⑷剝離病變：應(yīng)用IT切開刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中多次黏膜下注射。⑸創(chuàng)面處理：切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(argon plasmacoagulation,APC)凝固治療，必要時應(yīng)用金屬止血夾縫合創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)輸液，抗感染、預(yù)防出血治療3～5 d；使用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑2周以上。注意休息，根據(jù)具體情況給予合理飲食。術(shù)后1月、3月內(nèi)鏡隨診。

2 結(jié)果

本組58例患者，共25例廣基息肉、33例黏膜下腫瘤（圖1、圖2），均一次完整切除，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生(圖3、圖4)。組織學(xué)檢查包括炎性息肉16枚、增生性息肉18枚（來源于黏膜層），平滑肌瘤5枚（來源于黏膜肌層），乳頭狀腺瘤7枚，管狀腺瘤9枚，脂肪瘤3例，錯構(gòu)瘤1例。術(shù)后1～3個月內(nèi)行內(nèi)鏡復(fù)查，均未見病灶復(fù)發(fā)。

圖1 胃竇黏膜下腫瘤

圖2 超聲內(nèi)鏡示腫瘤起源于黏膜下層

圖3 腫瘤切除后創(chuàng)面

圖4 切除的腫瘤

3 討論

內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于消化道良性病變和早期惡性病變切除。上世紀(jì)80年代末日本學(xué)者開始采用EMR切除早期胃癌，對于直徑2 cm以內(nèi)的早期癌取得了與外科根治性胃切除術(shù)相似的效果，5年存活率超過95%。但大于2 cm的早期胃癌采用EMR切除時有較高的局部復(fù)發(fā)率[1]。1999年日本內(nèi)鏡專家小野裕之及後藤田卓志等人首先開發(fā)出一種先端帶陶瓷絕緣頭的新型電刀（IT刀），可以一次性完整切除直徑大于2 cm的早期癌，切除深度可包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層。這一手術(shù)被稱為ESD。ESD較EMR有較大的優(yōu)勢：可以切除較大的病灶；病灶切除較完整，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；可對完成的組織進(jìn)行全面病理學(xué)檢查等。

ESD主要適用于起源于黏膜層和黏膜下層的較大病變，對于起源于固有肌層的病變ESD治療的同時往往合并有消化道穿孔，因此不主張勉強(qiáng)切除。本組58例病灶均位于黏膜層或黏膜下層。Murayama等[3]比較了直徑小于2 cm和直徑大于2 cm早期胃癌ESD效果，就手術(shù)時間和住院天數(shù)而言，前者明顯小于后者，而整塊切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率兩者差異無顯著性，作者認(rèn)為對于直徑大于2 cm病灶行ESD是安全的。

我們的臨床實踐表明，對于來源于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層的病變，如廣基息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、類癌等，不管病變大小，ESD治療都能一次完整切除病變，并發(fā)癥發(fā)生率低；對于來源于固有肌層的SMT，ESD治療切除病變的同時往往伴有消化道穿孔，不主張勉強(qiáng)切除，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗的醫(yī)生可以嘗試運(yùn)用。

ESD的并發(fā)癥主要有穿孔和出血。穿孔的發(fā)生除技術(shù)因素外，病灶本身因素也要考慮。反復(fù)電凝止血易發(fā)生穿孔、皮下氣腫、腹部膨隆。操作過程中注氣腔道不能展開往往提示穿孔的發(fā)生。穿孔一般較小，可用鈦夾閉合穿孔，術(shù)后給予禁食、抗感染或胃腸減壓等處理，一般均能保守成功。保持視野清晰、術(shù)中隨時處理出血點(diǎn)、剝離過程中反復(fù)黏膜下注射、ESD器械的改進(jìn)等有利于減少穿孔的發(fā)生。Takenaka等[4]報道ESD治療31例已切除的早期殘胃癌，取得較好效果，病灶切除率97%，平均手術(shù)時間113 min（45～450 min），穿孔發(fā)生率13%，沒有遲發(fā)性出血需要輸血的情況發(fā)生。作者認(rèn)為對于早期殘胃癌，ESD是可行的，但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。Chiu等[5]報道ESD治療30例食管或胃早期癌，平均手術(shù)時間84 min，29例整塊切除，無穿孔并發(fā)癥發(fā)生，6個月后有2例復(fù)發(fā)。Shimura等[6]報道應(yīng)用ESD治療老年人胃腫瘤安全有效，整塊切除率91%。 ESD術(shù)中出血較常見，由于出血會影響視野，應(yīng)及時處理，可用8%去甲腎上腺素局部噴灑，明確出血點(diǎn)后電凝止血或用氬氣止血，對于大的出血，可用鈦夾止血。本組有1例胃竇隆起病變切除后出血，電凝、氬血止血無效，給予2枚鈦夾止血成功。

總之，ESD治療消化道隆起性病變安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，能維持正常的生理結(jié)構(gòu)，尤其適用于有心肺疾患老年不能耐受手術(shù)的患者。

[1]Tamura S,Nakajo K,Yokoyama Y,et al.Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors[J].Endosco?py,2004,36(4):306-312.

[2]Chen PJ,Chu HC,Chang WK,et al.Endoscopic submucosal dis?section with internal traction for early gastric cancer[J].Gastroin?test Endosc,2008,67(1):128-132.

[3]Murayama M,Katsube T,Kuhara K,et al.A short-term outcome of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early gastric cancer [J].Gan To Kagaku Ryoho,2007,34(12):2153-2155.

[4]Takenaka R,Kawahara Y,Okada AH,et al.Endoscopic submuco?sal dissection for cancers of the remnant stomach after distal gas?trectomy[J].Gastrointest Endosc,2008,67(2):359-363.

[5]Chiu PW,Chan KF,Lee YT,et al.Endoscopic submucosal dissec?tion used for treating early neoplasia of the foregut using a combi?nation of knives[J].Surg Endosc,2008,22(3):777-783.

[6]Shimura T,Joh T,Sasaki M,et al.Endoscopic submucosal dissec?tion is useful and safe for intramucosal gastric neoplasms in the el?derly[J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(4):323-330.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-06-26）

（責(zé)任編輯 齊清會）

·作者須知·

數(shù)字的具體要求

表示特定起點(diǎn)與終點(diǎn)定界的時間段時，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間以一字線即“—”為分隔符，而不再用波紋線即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時間段之外的其他計數(shù)、計量范圍的表示，仍然用波紋線“～”，如2～6 kg。表示百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差時，前一個數(shù)字的百分符號不能省略，如：5%～95%不能寫成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書寫：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫成3～5×109，但可寫成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3來確定，如(3.6±0.42)kg，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后1位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標(biāo)準(zhǔn)差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點(diǎn)后2位，故應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后2位，即(8.61±0.27)cm。百分?jǐn)?shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分?jǐn)?shù)表示，宜用分?jǐn)?shù)表示，如5/7；分母10～99，百分?jǐn)?shù)到個位，如57%；分母100～999，百分?jǐn)?shù)到數(shù)點(diǎn)后1位，如57.0%，其余以此類推。

Clinical Observasion of Endoscopic Submucosal Dissection for Flat Polyp and Submucosal Tumor of Gastrointestinal Tract

LI Huan-xi,QIN Ming-fang,WANG Zhen-yu. Department of Surgery,Tianjin Nan?kai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo assess the clinical efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) for flat polyp and submucosal tumor(SMT)of the gastrointestinal tract.MethodsTotal 58 patients with muco?sal tumor of the gastrointestinal tract diagnosed by endoscopy were examined using endoscopic ultrasonography (EUS).Among the cases,25 lesions were within the submucosa,16 lesions were within the submucosa muscula?ris and 17 in the submucosa propria.The cases were managed by ESD with a HOOK and IT knife.After injec?tion of physiological saline solution into the submucosal layer to separate the lesion from the muscle layer,the mucosa surrounding the lesion was pre-cut,and the connective tissue of the submucosa beneath the lesion was dissected.Then,the lesion was resected completely.ResultsAll lesions were successfully resected with ESD. The resected lesions sized 0.4～3.4 cm in diameter(mean,1.5 cm).The mean ESD procedure time was 40 min (ranged from 15 to 95 min).None of the patients showed delayed bleeding after ESD.Histological evaluation showed that the tunica of the tumors was intact,and both the lateral and basal margins of the specimens were free of tumor cells.ConclusionESD is an efficacious and safe procedure for the treatment of SMT of the gas? trointestinal tract.It is possible to completely resect submucosal lesions and provide sufficient pathologi?cal information.

R616.2

A

1007-6948(2013)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.004

天津市南開醫(yī)院內(nèi)鏡中心（天津 300100）

秦鳴放，E-mail：qins888@sina.com