沙洪存，洪曉明，倪開元，滕曉平，黃 濤，葉曉明

腹腔鏡D2根治術(shù)治療無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌129例

沙洪存，洪曉明，倪開元，滕曉平，黃 濤，葉曉明

目的:評價腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌的可行性、安全性及療效。方法:129例無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌患者中，32例（24.8%）行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（total laparoscopic distal gastretomy,TLDG），43例（33.3%）行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted total gastrectomy,LATG)，54例（41.9%）行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted distal gastrectomy,LADG)。結(jié)果:本組129例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間為(196±35.5)mins，術(shù)中出血量(150±40)mL，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間為(2.7±0.7)d，淋巴結(jié)清掃數(shù)平均(26±4)枚；術(shù)后隨訪13～70個月，15例有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡4例。結(jié)論：腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌安全、可行，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，有著較好的近遠(yuǎn)期療效。

胃癌；腹腔鏡；胃切除術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國等已經(jīng)得到較為廣泛的開展，成為IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1]。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)可有選擇地治療進(jìn)展期胃癌[2-3]。我們自 2005年5月—2011年1月，行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌共129例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例，男71例，女58例；年齡18～86歲，平均（62.5±10.2）歲。腫瘤位于胃竇部86例，胃體部37例，賁門6例。腫瘤分期ⅠB期22例，ⅡA期45例，ⅡB期53例，ⅢA期9例。腫瘤浸潤深度位于肌層（T2）76例，位于漿膜下層（T3）53例。淋巴結(jié)分期N0的45例，N1的43例，N2的41例。術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡、腹部CT等檢查。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前胃鏡和病理活檢證實為胃腺癌；⑵術(shù)中探查：胃癌無漿膜受侵，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合包繞重要血管，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。⑶術(shù)后病理證實腫瘤浸潤深度局限于肌層或漿膜下組織。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴早期胃癌；⑵腫瘤侵犯胃壁漿膜層、周圍組織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶患者術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)的綜合治療或失訪。

1.3 手術(shù)方法 完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)32例，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)54例，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)43例。手術(shù)按照日本第13版胃癌處理規(guī)約的D2手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃，方法參照“腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南”[3]進(jìn)行，手術(shù)團(tuán)隊固定。

1.4 觀察指標(biāo) 按照不同的手術(shù)方式，設(shè)立了3個觀察組，觀察每組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間；手術(shù)并發(fā)癥；隨訪情況。組間不進(jìn)行對比研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，生存率采用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計。

2 結(jié)果

本組129例均手術(shù)成功，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)平均時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目見表1。按照（AJCC7.0 TNM）分期，IB期22例（17.1%），ⅡA期45例（34.9%），ⅡB期53例（41.1%）,ⅢA期9例（6.9%）。切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)平均(26±4)枚。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率7.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.4%，詳見表2。

表1 129例進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理資料比較（）

表1 129例進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理資料比較（）

手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后腸功能恢復(fù)時間（d）清掃淋巴結(jié)數(shù)目TLDG組(n=32) 209.2±24.4 150±30 2.5±0.5 25±3 LATG組(n=43) 224.7±23 150±30 2.9±0.6 27±3 LADG組(n=54) 166.7±25.2 150±40 2.6±0.8 26±4合計（n=129）196.5±35.5 150±40 2.7±0.7 26±4

術(shù)后129例化療并定期隨訪，檢測血CEA、腹部B超、腹部CT、胸片等，每年檢查一次胃鏡。隨訪13～70個月（中位數(shù)42個月），15例有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤相關(guān)死亡4例。IB期5年無瘤生存率95.5%，IIA期為93.3%，IIB期為84.9%，ⅢA期為66.7%。見圖1。

表2 129例胃癌患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 腹腔鏡胃癌術(shù)后不同腫瘤分期患者無瘤生存率

3 討論

進(jìn)展期胃癌是否可運(yùn)用腹腔鏡行根治術(shù)的爭議，主要是腫瘤侵犯層次深、腫瘤瘤體較大、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高等問題。我們選擇了未侵犯漿膜的進(jìn)展期胃癌，腫瘤的侵犯層次為T2、T3，并排除術(shù)前檢查或術(shù)中探查有胃周淋巴結(jié)融合的病例。按照腫瘤的位置，分別采用了LATG、LADG、TLDG 3種手術(shù)方式，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸功能恢復(fù)時間等與Song等[4]的研究結(jié)果相比無明顯差異。

腹腔鏡胃癌的手術(shù)方式選擇全腹腔鏡和腹腔鏡輔助，需依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)熟練程度和患者的具體情況如經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤的大小、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等決定。我們的經(jīng)驗是：（1）初期開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，選用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，可以避免腹腔鏡下消化道重建的技術(shù)難點，縮短手術(shù)時間，為完全腹腔鏡手術(shù)累積經(jīng)驗。（2）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)重建消化道是在打開腹壁切口下進(jìn)行，十二指腸殘端和胃腸吻合都可用手工縫合，手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，接近開腹胃癌根治術(shù)。（3）腹腔鏡輔助手術(shù)彌補(bǔ)了全腹腔鏡手術(shù)缺少手觸覺的缺點，在斷胃后可仔細(xì)檢查胃周淋巴結(jié)清掃的徹底性，并可經(jīng)切口進(jìn)行部分淋巴結(jié)清掃。完全腹腔鏡手術(shù)雖然比較困難，但是其標(biāo)本取出在臍部，瘢痕隱蔽，術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)傷較小。

我們對于進(jìn)展期的胃食管結(jié)合部的腺癌，均采用LATG、Roux-en-Y重建的模式，而不采用近端胃癌根治，胃食管吻合的方式，這與Siewert等[5]的觀點相一致。在未能有效留下一半以上的遠(yuǎn)端胃時，嚴(yán)重的胃食管反流會影響患者的生存質(zhì)量。在進(jìn)展期胃食管結(jié)合部的腺癌，5、6組淋巴結(jié)也是有一定的陽性比率，LATG能更徹底地清掃5、6組的淋巴結(jié)。本組6例賁門癌，均采用LATG的方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中淋巴清掃徹底，術(shù)后無明顯的消化液反流癥狀。

本組病例最多的術(shù)中并發(fā)癥是出血，共有3例，出血部位分別是脾臟下極、胃短血管、胃右血管。脾臟下極損傷的原因，是牽拉大網(wǎng)膜時過分用力所致，往往發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線的早期。所以，應(yīng)選擇固定的手術(shù)團(tuán)隊，手術(shù)組醫(yī)師有相同的學(xué)習(xí)曲線。在牽拉的過程中，局部不要過度用力，尤其是在清掃4sb淋巴結(jié)時。牽拉網(wǎng)膜使用較長抓持長度的腸鉗，在合適的位置抓持較多的網(wǎng)膜來顯露胃網(wǎng)膜左血管，可以由點狀的牽拉改為面狀的牽拉，減少脾包膜的撕裂機(jī)會。脾下極包膜的撕裂出血可以在有效吸引下顯露出血點，可采用大功率的電凝止血，也可以通過止血材料填塞壓迫，也可以顯露相應(yīng)的段動脈后夾閉。本組經(jīng)過有效處理，均未中轉(zhuǎn)開腹或行脾臟切除術(shù)。有文獻(xiàn)報道[6]，在LADG行消化道重建時，對殘胃的牽拉也易導(dǎo)致脾下極的出血，這往往是由于病人的肥胖、切口較小、術(shù)中對殘胃大彎的松解不夠所致。較有效地預(yù)防的方法是，輔助切口不宜過小，游離脾胃韌帶后保留2～3支胃短血管即可，胃腸吻合的方式應(yīng)按照殘胃的大小決定。如果殘胃較小，行BI吻合張力大，應(yīng)行BII吻合，對殘胃的牽拉可以適當(dāng)減少。

本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，最常見的并發(fā)癥為肺部感染，發(fā)生率為3.9%。與開腹手術(shù)相比[6]，發(fā)生率較低，且程度較輕，這與腹腔鏡手術(shù)病人創(chuàng)傷小，易于咳嗽排痰有一定的關(guān)系。本組有4例分別因十二指腸殘端漏、術(shù)后出血進(jìn)行了二次開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，無死亡病例發(fā)生。

有關(guān)腹腔鏡下治療進(jìn)展期胃癌的中長期隨訪的文獻(xiàn)較少。Huscher等[7]所進(jìn)行的腹腔鏡與開腹次全胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的前瞻性對比研究中，入選的59個病例中，78%為進(jìn)展期胃癌，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(OG27.6%，LAG26.7%)、手術(shù)死亡率(OG6.7%，LAG3.3%)、5年的總生存率（OG54.8%，LAG55.7%）、無瘤生存率（OG57.3%，LAG58.9%）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Hwang等[8]通過對進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡和開腹手術(shù)的非隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的短期效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，腫瘤根治性和中遠(yuǎn)期療效和開腹手術(shù)相似。國內(nèi)外其他報道也有類似發(fā)現(xiàn)[9]，證實了腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的技術(shù)可行性與手術(shù)安全性。

Kitano等[10]總結(jié)了多中心的1294例腹腔鏡胃癌病例，其中IA期1212例，IB期75例，Ⅱ期7例，5年的無瘤生存率分別為99.8%、98.7%和85.7%，有較好的近期和遠(yuǎn)期的效果。其中部分IB期和Ⅱ期病例是進(jìn)展期的胃癌，其遠(yuǎn)期生存效果較好。但Kitano報道術(shù)后復(fù)發(fā)集中于浸潤深度在肌層的病例，分析其淋巴結(jié)清掃方式，大部分采用D1+α或β，只有少部分病例采用D2淋巴結(jié)清掃方式。我們對無漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌常規(guī)采用D2淋巴清掃的方式，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目為（26±4）枚，術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.6%，其中IB期的復(fù)發(fā)率為4.5%，IIA期為6.7%，ⅡB期為15.1%，ⅢA期為33.3%。效果優(yōu)于D1+α或β術(shù)式。經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊能夠?qū)嵤┮?guī)范的腹腔鏡D2根治術(shù)，腹腔鏡治療較早的進(jìn)展期胃癌安全可行，具有創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點，有著較好的近遠(yuǎn)期療效。

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（收稿：2013-02-06 修回：2013-05-30）

（責(zé)任編輯 張靜喆）

Laparoscopic D2 Radical Gastrectomy for Advanced Gastric Carcinoma without Serosal Invasion，a Re?port of 129 Cases

SHA Hong-cun,HONG Xiao-ming,NI Kai-yuan,et al. Department of General Surgery,Ningbo Yinzhou Second Hospital,Ningbo（315100）,China

Objective To evaluate the feasibility,safety and therapeutic efficacy of laparoscopic radical gas?trectomy for advanced gastric carcinoma without serosal invasion.MethodsOne hundrd and twenty-nine pa?tients with advanced gastric carcinoma without serosal invasion underwent laparoscopic radical gastrectomy. Among them,total laparoscopic distal gastrectomy was performed in 32 cases,laparoscopic-assisted distal gas?trectomy was performed in 54 cases,laparoscopic-assisted total gastrectomy was performed in 43 cases.The clini?cal parameters including surgical procedure,operation time,blood loss,time for passage of flatus,complications and pathological findings were studied.ResultsThe surgical procedures in all cases were successfully per?formed.The operation time was(196.5±35.5)mins,the blood loss was(150±40)mL,The average time of intesti?nal function recovery was(2.7±0.7)days,The average number of lymph nodes removed was(26±4),Postoperative follow-up at 13-70 months showed 15 cases suffered local recurrence or distant metastasis with the mumber of tumor related death of 4.Conclusionlaparoscopic D2 radical gastrectomy is a feasible and safe surgical pro?cedure combined with minimal trauma and fast recovery.Laparoscopic surgery for advanced gastric carcinoma without serosal invasion yields good short and long-term oncologic outcomes.

Gastric carcinomas;laparoscopy;gastrectomy

R735.2

A

1007-6948(2013)05-0493-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.003

寧波市科技局社會發(fā)展基金（2010C50013）

浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科（寧波 315100）

洪曉明，E-mail:hongxiaoming2002@yahoo.com.cn