馮如剪，馬蕊香，張曉博，王淑玲，李月華

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院急診內(nèi)科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院內(nèi)科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第四人民醫(yī)院超聲科，河北衡水 053000；4.河北省衡水市第四人民醫(yī)院檢驗科，河北衡水 053000）

飲食、運動及聯(lián)合早期干預(yù)對青年非酒精性脂肪肝的臨床療效觀察

馮如剪1，馬蕊香2，張曉博1，王淑玲3，李月華4

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院急診內(nèi)科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院內(nèi)科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第四人民醫(yī)院超聲科，河北衡水 053000；4.河北省衡水市第四人民醫(yī)院檢驗科，河北衡水 053000）

目的 探討飲食、運動早期干預(yù)對青年非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liuer disedse，NAFLD）的療效。方法選擇180例青年NAFLD患者，隨機分成飲食干預(yù)組、運動干預(yù)組、飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組，每組60例，進行健康知識教育后，干預(yù)6個月，分別監(jiān)測干預(yù)前后各組血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及胰島素敏感指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）、體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI），并觀察干預(yù)前后肝臟超聲聲像圖變化。結(jié)果3組干預(yù)后TG、TC、ALT、ISI、BMI均較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組干預(yù)后TG、TC、ALT、BMI明顯低于飲食干預(yù)組、運動干預(yù)組（P＜0.01），ISI明顯高于飲食干預(yù)組、運動干預(yù)組（P＜0.01）；飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組超聲聲像圖改善率98.3％，臨床有效率96.7％，均明顯優(yōu)于飲食干預(yù)組和運動干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論飲食、運動及聯(lián)合早期干預(yù)，對青年NAFLD患者療效顯著。

脂肪肝；早期干預(yù)（教育）；治療結(jié)果

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liuer disedse，NAFLD）是指臨床病理僅出現(xiàn)單純性脂肪肝，到發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎，進一步演變?yōu)楦斡不囊环N疾病。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活條件改善，脂肪肝發(fā)病率不斷提高，達10％左右，發(fā)病年齡日趨提前［1］，高熱量飲食及以車代步運動減少等因素使得NAFLD青年患者明顯增多。目前脂肪肝尚無特效治療藥物，隨病程進展部分患者可能發(fā)展為肝硬化，因此早期干預(yù)對預(yù)后至關(guān)重要。本研究對180例青年NAFLD患者進行6個月干預(yù)，顯示早期聯(lián)合干預(yù)療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：2010年1月—2012年4月在河北省衡水市第四人民醫(yī)院體檢中心篩查或門診就診患者中選擇180例18～40歲青年NAFLD患者，入選患者均符合NAFLD診斷標準，體質(zhì)量60～80kg。超聲聲像圖診斷NAFLD標準如下。①肝臟輕-中度腫大，邊緣變鈍；②明顯細密而彌漫的強回聲，前部回聲增強，深部回聲減弱或消失；③肝內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)變細或消失。妊娠及哺乳期婦女，患有嚴重心、腦、腎等臟器功能衰竭及肝硬化等嚴重并發(fā)癥患者除外。由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對入選患者集中進行健康教育，包括NAFLD病因、基礎(chǔ)病理生理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、早期治療的必要性，以提高患者對該病的認知，從而增加患者治療依從性，隨后將入選患者隨機分飲食干預(yù)組60例，男性35例，女性25例，年齡18～40歲，平均（30±3）歲；運動干預(yù)組60例，男性33例，女性27例，年齡19～40歲，平均（31±2）歲；飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組60例，男性34例，女性26例，年齡18～39歲，平均（30±2）歲。3組性別、年齡、體質(zhì)量、病情輕重程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 飲食干預(yù)：①飲食干預(yù)原則為控制總熱量攝入，總熱量攝入僅需維持理想體質(zhì)量或肥胖患者達到減輕體質(zhì)量的5％～10％；合理分配三大營養(yǎng)素，總熱量中糖占50％～60％，蛋白占10％～20％，脂肪20％～30％；②飲食處方，采用食品交換法［1］，計算每天所需的總熱量與三大營養(yǎng)素配量，按食品交換法進行食譜制定，每天三餐食譜按1/5、2/5、2/5的比例分配。③改變不良生活習(xí)慣，如喜食煎炸食物等。

1.2.2 運動干預(yù)：運動干預(yù)原則為個體化，倡導(dǎo)中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳、做健美操、騎自行車等，循序漸進，持之以恒。運動強度以最大耗氧量60％的脈率為靶心率，簡易估算方法=170-年齡，每周至少5次運動，在餐后60～90min進行，每次至少40～60min，活動后疲勞感在10～20min逐漸消失。

1.2.3 健康隨訪：組織相關(guān)人員每月進行隨訪及健康指導(dǎo)，復(fù)習(xí)飲食及運動教育相關(guān)知識，指導(dǎo)患者記錄具體實施情況，鼓勵討論交流經(jīng)驗，對堅持不佳者重點指導(dǎo)。

1.3 觀察指標：干預(yù)前及干預(yù)6個月后分別監(jiān)測3組血清血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、胰島素敏感指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）［2］及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），并觀察3組干預(yù)前后肝臟超聲聲像圖變化。

1.4 療效評價：①顯效，臨床癥狀明顯減輕或消失，ALT恢復(fù)正常，血TC、TG降至正?；蜉^治療前水平下降＞50％，超聲檢查顯示脂肪肝基本恢復(fù)或減少一級以上。②有效，臨床癥狀減輕，異常ALT和升高的TC、TG較治療前下降＞20％以上，超聲檢查顯示脂肪肝程度減輕一級。③無效，臨床癥狀、異常的ALT、TC、TG和超聲等檢測指標均無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后TC、TG、ALT、ISI、BMI比較：3組干預(yù)前各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)后飲食加運動聯(lián)合組TG、TC、ALT、BMI明顯低于飲食干預(yù)組和運動干預(yù)組，ISI明顯高于飲食干預(yù)組和運動干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 干預(yù)后肝臟超聲聲像圖變化和臨床療效比較：飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組超聲聲像圖改善率98.3％，臨床有效率96.7％，均明顯優(yōu)于飲食干預(yù)組、運動干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 3組干預(yù)前后TC、TG、ALT、ISI、BMI比較

表2 3組肝臟超聲聲像圖變化和臨床療效比較（n=60，例數(shù)，％）

3 討論

近20年來NAFLD在亞洲國家增長迅速且成低齡化發(fā)病趨勢，中國上海、廣州和香港等發(fā)達地區(qū)成人NAFLD患病率在15％左右。NAFLD與代謝綜合征關(guān)系密切，胰島素抵抗是二者共同的病理基礎(chǔ)，NAFLD患者肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病均有較高比例，為動脈硬化的危險因素。青年時期早期有效干預(yù)NAFLD，能顯著改善血脂、胰島素抵抗、肝功能、BMI等，一級預(yù)防糖尿病、動脈硬化，可大大降低該病隨年齡增長產(chǎn)生的心腦血管并發(fā)癥，更能預(yù)防或降低肝硬化等的發(fā)生，對提高患者的身體素質(zhì)，創(chuàng)造健康、和諧、文明的新型社會尤為重要。

該病目前尚無特效治療藥物，通過飲食調(diào)節(jié)和運動來降低體質(zhì)量是最有效的治療方法［3］。飲食干預(yù)可使NAFLD患者膳食更合理。飲食干預(yù)可控制熱量攝入過多，降低基礎(chǔ)狀態(tài)游離脂肪酸的吸收及餐后高脂血癥，減輕胰島素抵抗；促進脂蛋白對脂質(zhì)的代謝及轉(zhuǎn)運，增加機體內(nèi)抗氧化劑水平，達到調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和熱量的平衡［4］。選擇低熱量、低糖、低脂肪、高蛋白和高纖維素的食物，有利于脂蛋白合成，清除肝內(nèi)積存的脂肪，促進肝細胞的修復(fù)再生，從而改善脂肪肝。有氧運動對于NAFLD有一定的預(yù)防和治療作用，在改善肝組織病理變化的同時，對肝功能也起到了良好的改善作用。運動使血脂降低的同時，還可使高密度脂蛋白與胰島素的敏感性增加［5］。此外，有小規(guī)模研究證實減輕體質(zhì)量可降低肝酶，改善胰島素敏感性［6］。

醫(yī)務(wù)人員集中健康教育，加深患者對該病的認識，且間斷集中指導(dǎo)、交流、監(jiān)督、討論等，有利于提高患者的依從性，幫助患者改善不良飲食習(xí)慣，建立有序、有利、持續(xù)、個體化的運動鍛煉良好習(xí)慣，以消耗體內(nèi)多余的熱量，降低體質(zhì)量，減少體內(nèi)脂肪蓄積，從而大大提高了干預(yù)效果。

飲食、運動，結(jié)合健康教育，從思想和行動層面全方位干預(yù)該病，能更好地改善患者的糖脂代謝，改善胰島素抵抗。胰島素抵抗是NAFLD的致病基礎(chǔ)，因此提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗也是治療NAFLD的基礎(chǔ)。對NAFLD患者進行生活方式干預(yù)，可降低脂肪肝的發(fā)病率，提高脂肪肝的逆轉(zhuǎn)率，明顯改善胰島素抵抗［7］。聯(lián)合干預(yù)不僅增加了患者主動治療的積極性，還限制了能量攝入，加速了能量代謝，提高外周組織對胰島素敏感性，促進肌細胞對葡萄糖攝取和利用，使肥胖患者體質(zhì)量減輕，降低胰島素抵抗，從而更好逆轉(zhuǎn)NAFLD。

本研究結(jié)果顯示，對180例青年NAFLD患者早期分組干預(yù)，各組TC、TG、ALT、ISI、BMI、肝臟超聲聲像圖均明顯改善，飲食加運動聯(lián)合干預(yù)組臨床有效率96.7％，明顯優(yōu)于飲食干預(yù)組和運動干預(yù)組。

總之，提倡健康教育、合理飲食及運動聯(lián)合干預(yù)，對改善NAFLD以及由其引發(fā)的并發(fā)癥如糖尿病、代謝綜合征、心腦血管病等尤為重要。

【參考文獻】

［1］顧奎琴.糖尿病生活指導(dǎo)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：92-100.

［2］李光偉.胰島素敏感性評估及其在臨床研究中的應(yīng)用［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，16（3）：198-200.

［3］賈繼東.酒精性和非酒精性脂肪性肝病的診療現(xiàn)狀［J］.肝臟，2006，11（1）：55-56.

［4］趙海明，徐俐，郭睿.動機性訪談干預(yù)非酒精性脂肪性肝病患者飲食和運動對血脂的影響［J］.實用肝臟病雜志，2012，15（2）：93-96.

［5］王鳳卿，賈宏，陳卓霞，等.非酒精性脂肪肝患者運動行為與飲食干預(yù)效果分析［J］.中國健康教育，2009，25（2）：106-108.

［6］趙思文，馮婥.非酒精性脂肪肝與代謝綜合征的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：598-599.

［7］周健，易默，朱長躍，等.生活方式干預(yù)對非酒精性脂肪肝及胰島素抵抗的影響分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（12）：1588-1590.

（本文編輯：趙麗潔）

R575.5

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1007-3205（2013）11-1432-04

2013-07-08；

2013-10-08

2011年度衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（10023A）

馮如剪（1969-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)科消化、心血管疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.027