王鴻林，黃懷錢，徐啟懷

（1.浙江省余姚市人民醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400；2.浙江省余姚市第二人民醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400；3.浙江省余姚市中醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400）

·論 著·

CT增強掃描在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值

王鴻林1，黃懷錢2，徐啟懷3

（1.浙江省余姚市人民醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400；2.浙江省余姚市第二人民醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400；3.浙江省余姚市中醫(yī)院放射科，浙江余姚 315400）

目的探討CT增強掃描在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值。方法選擇2008年6月—2011年5月收治的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)138例，其中良性結(jié)節(jié)96例，惡性結(jié)節(jié)42例，均經(jīng)手術病理證實。所有病例均經(jīng)CT平掃與增強掃描，比較良惡性結(jié)節(jié)CT平掃與增強掃描表現(xiàn)的差異。結(jié)果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的CT征象多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)見微鈣化以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與良性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的增強后CT值和實性病灶強化幅度均顯著低于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩者平掃CT值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)見微鈣化以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度分別為69.0％、42.9％、66.7％、61.9％，特異度分別為76.0％、93.8％、100.0％、100.0％，陽性預測值為55.8％、75.0％、100.0％、100.0％。結(jié)論CT增強掃描對甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷具有一定的應用價值，全面分析各種CT平掃征象及結(jié)節(jié)的增強掃描后強化峰值和強化幅度能有效提高診斷的準確性。

甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術，X線計算機；診斷，鑒別

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾患，多數(shù)甲狀腺功能正常，常無臨床癥狀。甲狀腺結(jié)節(jié)的誤診率很高，其中甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)判定較多發(fā)結(jié)節(jié)患者的甲狀腺腫瘤性質(zhì)判定更為困難，誤診率更高。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，其治療方案的選擇與預后也不同，因此甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷越來越受到臨床醫(yī)生的重視。一直以來影像學檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的早期鑒別診斷中占據(jù)著重要的位置，其中CT掃描已被公認為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的理想方法之一［1-2］，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及評價其與周圍結(jié)構(gòu)的關系。本研究回顧性分析138例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者的CT平掃與增強掃描表現(xiàn)，并以手術病理結(jié)果為對照，旨在探討該方法在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年6月—2011年5月我院收治的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)138例，男性32例，女性106例；年齡25～64歲，平均（42.8±5.9）歲；病程2d～6年。所有病例均經(jīng)手術病理證實，其中惡性結(jié)節(jié)42例，包括乳頭狀癌35例，濾泡狀癌5例，未分化癌2例；良性結(jié)節(jié)96例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59例，甲狀腺腺瘤37例。

1.2 檢查方法：應用GE公司Light speed 16排螺旋CT機，行橫斷位平掃及雙期增強檢查。掃描范圍自舌骨上緣水平至鎖骨，掃描螺距1.0，層厚、層距均為3mm。增強掃描造影劑采用非離子型造影劑，濃度300mgI/mL，劑量為1.0～1.5mL/kg，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，注射速率為2.0～2.5mL/s，延遲40～50s掃描。

1.3 圖像處理：所有CT掃描圖像資料由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行評價，有分歧經(jīng)過協(xié)商達成一致。以手術病理結(jié)果為對照，對良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)CT征象進行分析比較，包括結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲笾睆剑⒔Y(jié)節(jié)邊緣（清楚，不清楚或模糊）、是否有結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化（鈣化呈細沙粒狀、針尖狀）、是否囊性變（平掃呈接近水樣密度，增強后無強化）、是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（多表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)的融合，增強后明顯不均勻強化；有乳頭狀強化壁結(jié)節(jié)；有與腺體內(nèi)結(jié)節(jié)類似的鈣化）、是否有周圍結(jié)構(gòu)侵犯。同時測量病灶結(jié)節(jié)平掃及增強CT值，對良性和惡性結(jié)節(jié)進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計算惡性結(jié)節(jié)CT征象的敏感度、特異度、陽性預測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的CT征象多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊（圖1）、結(jié)節(jié)內(nèi)見微鈣化（圖2，3）以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖4），與良性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的增強后CT值和實性病灶強化幅度均顯著低于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩者平掃CT值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)見微鈣化以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度分別為69.0％、42.9％、66.7％、61.9％，特異度分別為76.0％、93.8％、100.0％、100.0％，陽性預測值為55.8％、75.0％、100.0％、100.0％，見表2。

圖1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)灶邊緣不清

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)微鈣化灶

圖3 甲狀腺惡性占位伴周圍結(jié)構(gòu)侵犯

圖4 兩側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

表1 甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的CT征象及平掃增強CT值比較

表2 CT征象對甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)惡性腫瘤診斷價值

3 討 論

近年來，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中惡性腫瘤的發(fā)生率較高，有關甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)診斷和治療一直存在較多爭議，是臨床醫(yī)生關心的熱點。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性及惡性結(jié)節(jié)，二者之間的影像學表現(xiàn)具有很多重疊之處，易造成臨床及影像學誤診［3］，從而延誤惡性腫瘤治療，或?qū)α夹越Y(jié)節(jié)患者進行無謂的檢查和手術。因此，準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)，具有重要的臨床意義。

研究顯示，CT能清晰顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關系，并提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在頭頸部良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要價值［4］。正常甲狀腺組織中含碘，在CT平掃中表現(xiàn)高密度，明顯高于骨骼肌及血管，當發(fā)生結(jié)節(jié)病灶時，甲狀腺組織中含碘量發(fā)生改變，形成了CT各種異常表現(xiàn)［5］。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的CT征象多表現(xiàn)為邊緣不清楚或模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)見微鈣化以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與良性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明這些特征性的CT征象可以對甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)作出初步預測，一旦顯示單發(fā)結(jié)節(jié)邊界模糊，或伴成簇沙礫樣鈣化，腫瘤突破甲狀腺被膜向周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)腫大則可定性。

目前CT增強掃描對甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷價值各方意見還不一致［6-8］。侯振亞等［9］報道甲狀腺惡性病變的平均強化幅度明顯低于良性病變的平均強化幅度。傅玉存等［7］通過動態(tài)增強CT研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT增強后均有不同程度的強化表現(xiàn)。而蔣元文等［2］和溫偉等［6］研究結(jié)果提示CT強化方式、增強及強化幅度不能鑒別甲狀腺良惡性病變。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的增強后CT值和實性病灶強化幅度均顯著低于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與其他部位的惡性腫瘤較良性腫瘤有更豐富的血供不一致，而與胰腺癌等公認的低增強惡性腫瘤等相似。推測其原因可能是癌組織增殖過程中雖然有大量的新生血管生成，但這種惡性增殖同時破壞了大量的甲狀腺正常組織結(jié)構(gòu)（包括血管），而良性結(jié)節(jié)的增生過程中，沒有這樣的惡性增殖破壞，致使惡性結(jié)節(jié)的強化峰值和強化幅度明顯較良性結(jié)節(jié)偏低。筆者認為綜合分析CT增強掃描后強化峰值和強化幅度可對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行初步的預測，但其鑒別診斷價值仍需收集更多的病例進行證實。

本研究以周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為診斷惡性結(jié)節(jié)的診斷指標，其診斷敏感度、特異度、陽性預測值分別為61.9％、100.0％、100.0％，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象診斷敏感度、特異度、陽性預測值分別為66.7％、100.0％、100.0％。提示周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺癌的可靠征象。周圍結(jié)構(gòu)侵犯表現(xiàn)為甲狀腺與鄰近氣管壁、血管之間的脂肪間隙模糊、消失，甚至包繞氣管、血管或食道。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為單側(cè)，好發(fā)于頸靜脈鏈周圍、氣管食管溝及上縱隔，多表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)的融合，增強后明顯不均勻強化，有乳頭狀強化壁結(jié)節(jié)；有與腺體內(nèi)結(jié)節(jié)類似的鈣化。因此，出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT征象即可以作出惡性的診斷。

本研究以結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊作為診斷惡性結(jié)節(jié)的診斷指標，其敏感度、特異度、陽性預測值分別為70.0％、76.4％和61.8％。說明結(jié)節(jié)邊緣不清楚或模糊表現(xiàn)是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異性CT征象，具有較高的敏感度和陽性預測值，提示其具有一定的臨床診斷指導意義。

結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化一直是公認的CT診斷甲狀腺惡性病變尤其是甲狀腺乳頭狀癌的指標［10］。鈣化的發(fā)生可能與惡性腫瘤細胞生長較快，組織過度增生，導致鈣鹽沉積有關，也可能是腫瘤本身分泌一些致鈣化物質(zhì)如糖蛋白和黏多糖等所致。而良性病變中出現(xiàn)鈣化原因可能與甲狀腺內(nèi)纖維組織增生，纖維增生影響甲狀腺濾泡的血運，造成甲狀腺出血、壞死、血腫吸收后形成纖維隔帶鈣化有關。Won-Jin等［11］研究顯示在超聲檢查中，微小鈣化對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感度、特異度、準確度分別為46.7％、90.9％和71.0％。本研究結(jié)果也顯示結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化CT征象診斷敏感度、特異度、陽性預測值分別為42.9％、93.8％、73.7％。提示結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化也是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異性CT征象之一，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符［12-13］。值得注意的是，甲狀腺良惡性腫瘤均可以出現(xiàn)鈣化，但惡性結(jié)節(jié)的微鈣化多位于結(jié)節(jié)內(nèi)，呈典型細沙粒狀、針尖狀；良性病變的鈣化多位于病灶邊緣，分布較集中，形態(tài)多粗大、小斑片狀、弧狀。因此，鈣化分布位置和形態(tài)較鈣化出現(xiàn)率更具有鑒別作用。

綜上所述，CT能夠全面地觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、壞死、鈣化、周圍侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等形態(tài)學改變，尤其增強掃描對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷具有一定的應用價值，全面分析各種CT平掃征象及結(jié)節(jié)的增強掃描后強化峰值和強化幅度能有效提高診斷的準確性。

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（本文編輯：劉斯靜）

R814.42

B

1007-3205（2013）02-0220-04

2012-03-07；

2012-04-09

王鴻林（1976-），男，浙江余姚人，浙江省余姚市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事頸部醫(yī)學影像學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.036