林甲育，王朋會(huì)，吳錫新

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院超聲科，浙江瑞安 325200）

·論 著·

慢性乙型肝炎肝纖維化瞬時(shí)彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)診斷與病理的對(duì)比研究

林甲育，王朋會(huì)，吳錫新

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院超聲科，浙江瑞安 325200）

目的對(duì)比研究慢性乙型肝炎肝纖維化瞬時(shí)彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)診斷與病理診斷。方法選擇2010年6月—2011年12月慢性乙型肝炎患者97例，分為肝病組59例，硬化組38例；另選同期在我院進(jìn)行健康體檢者120例作為對(duì)照組。分別采用瞬時(shí)彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)對(duì)各組肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果采用聲觸診組織量化（virtual tough tissues quantification，VTQ）技術(shù)測(cè)得肝實(shí)質(zhì)剪切波速度。與其他2組相比，硬化組剪切波速度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）。采用FibroScan檢測(cè)不同纖維化分期患者工作特征曲線下面積均＞0.9，且敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，表明FibroScan對(duì)于肝纖維化的診斷具有較高的價(jià)值。結(jié)論VTQ與FibroScan技術(shù)均有助于早期肝纖維化水平的評(píng)估，不僅具有重要的臨床價(jià)值，還對(duì)減輕社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重大的意義。

肝硬化；超聲檢查；病理學(xué)

慢性乙型肝炎作為一種彌散性病變，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，且相當(dāng)一部分患者的會(huì)發(fā)展為肝纖維化［1］。肝纖維化是導(dǎo)致肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過度沉淀的病理過程［2］。據(jù)相關(guān)研究［3］證明，25％～40％肝纖維化患者最終發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。目前，肝纖維化的臨床診斷方法主要依賴于侵入性操作，不僅會(huì)造成一定的并發(fā)癥，還給患者及其家屬帶來了極大的精神壓力。為減少由于侵入性操作帶來的并發(fā)癥和由此帶來的精神壓力，提高慢性乙型肝炎肝纖維化程度的評(píng)估，本文對(duì)超聲瞬時(shí)彈性成像（ultrasonic transient elastography，UTE）和聲脈沖輻射力成像技術(shù)（acoustic radiation force impulse，ARFI）對(duì)肝纖維化的檢測(cè)能力進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般材料：選擇2010年6月—2011年12月我院收治的慢性乙型肝炎患者97例，男性66例，女性31例，年齡19～68歲，平均（42.87±12.17）歲。所有患者分為肝病組59例，即慢性乙型肝炎病毒陽性而無肝硬化的患者（經(jīng)病理檢查纖維化分級(jí)為S0～S3級(jí)）；硬化組38例，即乙型肝炎病毒陽性無腹腔積液的肝硬化患者（經(jīng)病理檢查纖維化分級(jí)為S4級(jí)）。另選同期在我院進(jìn)行健康體檢者120例作為對(duì)照組，男性87例，女性33例，年齡18～69歲，平均（41.71±14.26）歲，均為無肝病史及脂肪肝者。

1.2 研究方法：在進(jìn)行肝組織病理活檢前，經(jīng)患者知情同意，由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師依次使用ARFI、UTE技術(shù)檢測(cè)觀察組和對(duì)照組肝臟，得出彈性量化值。ARFI采用聲觸診組織量化（virtual toughtissues quantification，VTQ）技術(shù)，UTE采用法國(guó)EchoSens公司研制的瞬時(shí)彈性成像系統(tǒng)FibroScan。

1.2.1 VTQ技術(shù)：使用AcusonS2000彩色超聲診斷儀進(jìn)行VTQ檢測(cè)。在肝二維超聲圖像實(shí)時(shí)觀察的基礎(chǔ)上，將檢測(cè)取樣框分別置于4個(gè)部位，肝左外葉下段（m段）、右前葉下段（v段）、右后葉下段（vl段）、肝右葉被膜，肝實(shí)質(zhì)檢測(cè)取樣深度均距離肝被膜3～4cm，上述每個(gè)部位分別測(cè)量5次取平均值，單位m/s。檢測(cè)開始囑被檢者屏氣，過程中始終保持探頭與掃查部位的垂直和固定。

1.2.2 FibroScan技術(shù)：原有檢測(cè)方法為直接使用FibroScan儀在劍突水平肋間隙與腋中線的交界點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，檢測(cè)成功率為70％（28/40）。本研究改良為首先應(yīng)用Logiqe彩色超聲診斷儀選取肝右葉厚度最大值的肋間（垂直方向上避開大血管及膽囊）做好標(biāo)記，再利用FibroScan儀于標(biāo)記處測(cè)量。保持FibroScan儀探頭與檢測(cè)點(diǎn)皮膚的垂直和固定，操作人員對(duì)探頭施加一定壓力（在儀器允許范圍內(nèi)有效）并觸發(fā)測(cè)量鍵進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量過程中囑被檢者屏氣。每位受試者成功測(cè)量10次后由儀器自動(dòng)得出中位數(shù)作為最終FibroScan值，單位kPa。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析FibroScan診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性。以肝組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算FibroScan診斷各期肝纖維化的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。用非參數(shù)法計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）。

1.2.3 病理診斷：肝組織穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用18G自動(dòng)活檢槍進(jìn)行。穿刺部位選擇右前葉，活檢獲得肝組織長(zhǎng)度不≥1.5cm。肝組織活檢標(biāo)本用10％福爾馬林固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光學(xué)顯微鏡觀察。肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer方案，即S0期為無纖維化；S1期為匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化，局限竇周以及小葉內(nèi)纖維化；S2期為匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔已形成，且小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期為大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期為早期肝硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SAS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果：97例患者均在超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢，病理結(jié)果顯示，S0～S3期59例，S4期38例。

2.2 各組VTQ檢測(cè)結(jié)果比較：與其他2組相比，硬化組剪切波速度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），見表1。

表1 各組VTQ檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 FibroScan檢測(cè)診斷各期纖維化評(píng)價(jià)結(jié)果：采用FibroScan檢測(cè)，不同纖維化分期患者AUC均＞0.9，且敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，表明FibroScan對(duì)于肝纖維化的診斷具有較高的價(jià)值，見表2。

表2 FibroScan檢測(cè)診斷各期纖維化評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

乙型肝炎病毒相關(guān)的慢性肝病在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，對(duì)患者慢性肝纖維化程度的評(píng)估是臨床上判斷病情、早期干預(yù)治療以及隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肝纖維化不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，許多慢性肝臟疾病均可引起肝纖維化，其病因大致可分為感染性，主要包括慢性乙型、丙型和丁型病毒性肝炎，血吸蟲病等；先天性代謝缺陷，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、?-抗胰蛋白酶缺乏癥等；化學(xué)代謝缺陷，如慢性酒精性肝病、慢性藥物性肝??；自身免疫性肝炎、原發(fā)性肝汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等［4］。近年的基礎(chǔ)和臨床研究［5］表明，如果能給予有效的病因治療，或能直接抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成和（或）促進(jìn)其降解，則已經(jīng)形成的肝纖維化甚至早期肝硬化也是可以逆轉(zhuǎn)的。

VTQ是近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)評(píng)估肝組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)［6］。其在成像時(shí)，能夠先確定需要進(jìn)行彈性檢測(cè)的感興趣區(qū)，依靠探頭發(fā)射推力脈沖，肝臟組織受力后，分別會(huì)產(chǎn)生縱向壓縮及橫向振動(dòng)，通過收集并演算橫向剪切波速度值，能夠間接的反映出肝臟組織的彈性程度，從而推測(cè)肝纖維化的程度［7］。

FibroScan主要由3個(gè)關(guān)鍵部分組成，即能產(chǎn)生超聲波并作為超聲波接收器的換能器、位于換能器上方能夠發(fā)出低頻震動(dòng)波的探針和能夠記錄數(shù)據(jù)的軟件程序［8］。低頻震動(dòng)波探針能夠通過超聲換能器向組織進(jìn)行傳遞由肝組織引起的彈性剪切波。另外，還能夠通過跟蹤這種波進(jìn)而測(cè)量其速度。波的速度與肝臟組織的彈性直接相關(guān)，即肝臟組織硬度越高，波的速度越快。UTE技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于慢性丙型肝炎的臨床檢測(cè)，其能夠部分替代肝活檢來正確判斷慢性丙型肝炎患者［9］。

本研究結(jié)果表明，VTQ技術(shù)測(cè)得肝實(shí)質(zhì)剪切波速度，與其他2組相比，硬化組患者剪切波速度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）。采用FibroScan檢測(cè)，不同纖維化分期患者AUC均＞0.9，且敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，表明FibroScan對(duì)于肝纖維化的診斷具有較高的價(jià)值。由此可見，VTQ與FibroScan技術(shù)均有助于早期肝纖維化水平的評(píng)估，不僅具有重要的臨床價(jià)值，還對(duì)減輕社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重大的意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）02-0216-03

2012-03-07；

2012-05-10

林甲育（1972-），男，浙江瑞安人，浙江省瑞安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.034