劉曉英，趙 瑋，魏衛(wèi)國，趙京山，張 榮，劉金波

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)部生物化學(xué)教研室，河北石家莊 050091；4.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生毒理學(xué)教研室，河北石家莊 050091）

·論 著·

心肌聲學(xué)造影在冠心病早期診斷中的臨床價(jià)值

劉曉英1，趙 瑋2*，魏衛(wèi)國1，趙京山3，張 榮4，劉金波1

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院超聲科，河北石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)部生物化學(xué)教研室，河北石家莊 050091；4.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生毒理學(xué)教研室，河北石家莊 050091）

目的探討心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）早期診斷冠心病的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇疑似或確診冠心病患者100例，先后行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）和MCE檢查，以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變所涉及的心肌節(jié)段分為正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組，對(duì)心肌充盈情況進(jìn)行分析，計(jì)算MCE診斷冠心病的敏感度和特異度。結(jié)果MCE診斷冠心病的敏感度為70.0％、特異度為85.0％、診斷符合率為76.0％；MCE與CAG在診斷冠心病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病變組（756個(gè)節(jié)段）僅有部分（175個(gè)節(jié)段，30.1％）表現(xiàn)為充盈減低或缺失，其中輕度狹窄組（120個(gè)節(jié)段）均正常充盈，MCE陽性提示冠狀動(dòng)脈存在中重度狹窄。結(jié)論MCE作為無創(chuàng)、廉價(jià)的檢查方法，可用于冠心病的臨床診斷。

冠狀動(dòng)脈疾病；心肌聲學(xué)造影；診斷

在我國，隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為國人致殘致死的主要原因之一。因此，早期診斷冠心病對(duì)選擇合理的治療方案和改善疾病的預(yù)后至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）一直是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于介入性診斷技術(shù)，且費(fèi)用昂貴、風(fēng)險(xiǎn)高，基層醫(yī)院不能普及。因此，常規(guī)超聲心動(dòng)圖和心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）診斷冠心病的方法日益受到臨床醫(yī)生的重視，該方法費(fèi)用低、無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小，可在床旁進(jìn)行。本文旨在評(píng)價(jià)MCE對(duì)冠心病的診斷及冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2012年6月石家莊市第一醫(yī)院疑似或確診冠心病的患者100例，男性56例，女性44例，年齡37～75歲，平均（52.4±6.7）歲。無造影劑過敏史、未控制的嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死1周以內(nèi)或急性左心衰竭等檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查：應(yīng)用Philips Allura Xper FD20平板數(shù)字減影機(jī)，采用Judkins法行多方位CAG，冠狀動(dòng)脈狹窄程度用病變血管內(nèi)徑與鄰近正常血管內(nèi)徑的狹窄百分比表示。根據(jù)血管狹窄程度分為4組，即輕度狹窄組（血管狹窄程度50％～74％）、中度狹窄組（75％～89％）、重度狹窄組（≥90％）和正常對(duì)照組（＜50％）。CAG陽性指有一處及以上冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50％，并以此為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MCE對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1.2.2 MCE檢查：MCE前先行常規(guī)經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢查，取心尖兩腔心、四腔心和長(zhǎng)軸切面圖像，觀察患者心腔大小、心功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況。采用Philips iE33型彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5MHz，采用實(shí)時(shí)MCE顯像方式，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.1，由一名有經(jīng)驗(yàn)的操作者操作。應(yīng)用第二代超聲造影劑聲諾維，59mg/支，用生理鹽水稀釋為5mL，混合后用力搖勻直至凍干粉末完全分散，得到白色乳狀的微泡混懸液，注射前再次搖勻，沿左肘靜脈液路以1mL/min勻速注射2.5mL造影劑，繼以5mL生理鹽水快速注入靜脈，使造影劑完全進(jìn)入心肌組織內(nèi)，觀察左心腔顯影及左心室心內(nèi)膜緣的影像。同時(shí)進(jìn)行圖像采集，并間斷使用高機(jī)械指數(shù)爆破成像，觀察心肌顯影情況。

1.2.3 MCE圖像分析：應(yīng)用Qlab分析軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，將受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟跳動(dòng)、聲影和衰減等影響嚴(yán)重不能分析的節(jié)段剔除。采用美國心臟超聲學(xué)會(huì)推薦的左心室16節(jié)段法對(duì)采集的圖像進(jìn)行分析，以半定量評(píng)分法對(duì)節(jié)段性心肌顯影情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分=造影劑均勻充盈，0.5分=造影劑不均勻充盈、充盈減弱，0分=造影劑充盈缺失。根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為正常充盈組、充盈減弱組、無充盈組，其中充盈減弱及無充盈組為MCE陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAG結(jié)果：100例均行CAG，均無不良反應(yīng)發(fā)生，CAG陽性60例，其中單支病變28例，雙支病變20例，三支病變12例。CAG結(jié)果見圖1。

圖1 CAG結(jié)果圖A.前降支閉塞；B.回旋支狹窄；C.前降支和回旋支狹窄；D.右冠狀支狹窄

2.2 MCE診斷冠心病的方法評(píng)價(jià)：100例患者共1 600節(jié)段，MCE檢查340個(gè)節(jié)段因顯影不良被剔除，共有1 260個(gè)節(jié)段納入研究對(duì)象。以CAG結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，60例CAG陽性者中行MCE陽性42例，正常充盈18例；40例CAG陰性者中MCE正常充盈34例，陽性6例。MCE診斷冠心病的敏感度70.0％，特異度85.0％，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值87.5％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值65.3％，診斷符合率76.0％，MCE與CAG在診斷冠心病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.91，P＞0.05），見表1。

入選的1 260個(gè)節(jié)段中，504個(gè)節(jié)段由正常冠狀動(dòng)脈支配，756個(gè)節(jié)段由狹窄≥50％的冠狀動(dòng)脈支配。血供異常的心肌節(jié)段按供血冠狀動(dòng)脈的狹窄程度分為3組，輕度狹窄組120個(gè)節(jié)段，均為正常充盈（1分）；中度狹窄組280個(gè)節(jié)段，正常充盈者（1分）228個(gè)，充盈減弱（0.5分）52個(gè)，無充盈（0分）0個(gè)；重度狹窄組356個(gè)節(jié)段，正常充盈者（1分）233個(gè)，充盈減弱（0.5分）101個(gè)，無充盈（0分）22個(gè)。綜合所有756個(gè)節(jié)段顯示，MCE陰性者有581個(gè)節(jié)段（69.9％），MCE陽性者僅有175個(gè)節(jié)段（30.1％），陰性者的節(jié)段數(shù)明顯高于陽性者的節(jié)段數(shù)。

表1 MCE檢查對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

CAG是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來發(fā)現(xiàn)心外膜的血流狀態(tài)并不能完全反映心肌微血管水平的灌注，而冠心病的核心問題就是心肌微循環(huán)血流灌注的不足和中斷，而且CAG為有創(chuàng)性檢查，可重復(fù)性差，費(fèi)用昂貴，故而在實(shí)際應(yīng)用中有一定的局限性。近年來，64層螺旋CT血管成像（computed temography angiography，CTA）及核素心肌顯像等技術(shù)的發(fā)展，使無創(chuàng)檢查診斷冠心病成為可能，但其價(jià)格昂貴，不能同時(shí)進(jìn)行治療，又不能床旁進(jìn)行，CTA成像的質(zhì)量還受患者心率、心臟節(jié)律和屏氣能力等因素的影響，CTA對(duì)直徑≤1mm的冠狀動(dòng)脈尚難成像，其圖像也非動(dòng)態(tài)性，不能判斷血流狀態(tài)。CTA的另一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是電離輻射［1］。因此，很難在臨床廣泛應(yīng)用。

MCE又稱心肌造影超聲心動(dòng)圖，是采用特制的微氣泡造影劑由冠狀動(dòng)脈或周圍靜脈注入，達(dá)到各節(jié)段心肌水平，再采用瞬間高能量脈沖破壞心肌內(nèi)的造影微氣泡，然后轉(zhuǎn)為低能量脈沖發(fā)射，實(shí)時(shí)顯示微氣泡在心肌內(nèi)的再充盈過程［2］。MCE是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)無創(chuàng)性評(píng)價(jià)心肌血流灌注的影像學(xué)技術(shù)，可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、定量分析心肌的血流灌注狀態(tài)［3］。Bodi等［4］研究表明，經(jīng)靜脈注射較冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影操作更簡(jiǎn)便、迅速、有效。因此，本研究采用周圍靜脈注入方式。本研究應(yīng)用的第二代造影劑聲諾維以六氟化硫惰性氣體為中心，其不良反應(yīng)少，且多短暫而輕微，如輕微頭痛、注射部位灼熱和感覺異常等反應(yīng)，但本研究100例患者無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明安全性好，便于臨床推廣。應(yīng)用聲諾維行聲學(xué)造影增強(qiáng)了心內(nèi)膜的分辨效果，可使造影前顯示不清的左心室內(nèi)膜被清晰地勾畫出來，使對(duì)圖像的分析更準(zhǔn)確并具有可重復(fù)性［5］。

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由心外膜下傳輸動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈、靜脈等5部分組成，其中直徑＜10μm的微血管占1/3，而且90％為毛細(xì)血管。但CAG只能顯示直徑＞100μm冠狀動(dòng)脈的解剖病變及血流狀態(tài)，而絕大多數(shù)心肌側(cè)支循環(huán)血管的直徑比這一數(shù)字小得多。MCE可以顯示直徑＜10μm的微循環(huán)狀態(tài)，故只有MCE才能從真正意義上顯示心肌的微循環(huán)狀態(tài)［6］。應(yīng)用各種超聲技術(shù)觀察微氣泡的信號(hào)，心肌充盈正常的區(qū)域因微氣泡均勻充盈而表現(xiàn)為回聲均一增強(qiáng)，心肌缺血區(qū)則因微氣泡不能正常充盈而表現(xiàn)為回聲不均勻或充盈缺損、延遲。本研究結(jié)果顯示，MCE診斷冠心病的敏感度70.0％，特異度85.0％，與CAG在診斷冠心病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可用于冠心病的早期診斷。

本研究結(jié)果顯示，CAG提示冠狀動(dòng)脈存在有意義的狹窄病變，經(jīng)MCE定性評(píng)分判斷其中大部分（69.9％）的心肌節(jié)段表現(xiàn)為微循環(huán)充盈正常，僅小部分（30.1％）表現(xiàn)為充盈減低或缺損。這可能與冠狀動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有關(guān)，基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)，即使心外膜血管狹窄程度達(dá)到85％，由于小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，可抵消血管狹窄對(duì)血流造成的阻力，導(dǎo)致心肌造影表現(xiàn)多為正常。因此，日后可在上述患者中進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)來更好地反映不同狹窄程度病變冠狀動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)的心肌水平血流情況［7］。

本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，心肌充盈減低或缺失的節(jié)段越多，心肌灌注越差。提示對(duì)于MCE顯示充盈減低或缺失者其CAG也多有嚴(yán)重狹窄，可預(yù)見冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案的預(yù)定，減少患者術(shù)中等待時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖本身具有空間分辨率高和時(shí)間分辨率高等特點(diǎn)，再結(jié)合MCE檢查，更有利于實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)心肌血流充盈灌注情況，是CAG的有益補(bǔ)充［8］。

本研究不足之處為在靜息狀態(tài)下的檢查，沒有進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，另外Qlab軟件感興趣區(qū)域跟蹤時(shí)存在人為肉眼定位的主觀因素，進(jìn)一步的研究需要長(zhǎng)期跟蹤及隨訪?？傊琈CE檢查冠狀動(dòng)脈疾病安全可靠、簡(jiǎn)單易行，可以用于冠心病的早期診斷［9-10］。

［1］ 山纓，范維琥.2008年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心血管影像學(xué)會(huì)關(guān)于CT和磁共振血管造影診斷冠心病的介紹［J］.國際心血管病雜志，2008，35（6）：341-343.

［2］ AGGELIC，GIANNOPOULOSG，ROUSSAKISG，etal.Safety of myocardial flash-contrast echocardiography in combination with dobutamine stress testing for the detection of ischaemia in 5250 studies［J］.Heart，2008，94（12）：1571-1577.

［3］ MALM S，F(xiàn)RIGSTAD S，HELLAND F，et al.Quantification of resting myocardial blood flow velocity in normal humans using real-time contrast echocardiography.A feasibility study［J］. Cardiovasc Ultrasound，2005，3：16.

［4］ BODIV，SANCHIS J，LOSADA A，et al.Study of post-infarction coronary perfusion using quantitative analysis of myocardial echocardiography with intravenous injection of contrast［J］.RevEsp Cardiol，2005，58（2）：137-144.

［5］ ZHANGWZ，ZHA DG，CHENG GX，etal.Assessmentof regional myocardial blood flow with myocardial contrast echocardiography anexperimental study［J］.Echocardiography，2004，21（5）：409-416.

［6］ BOKOR D.Diagnostic efficacy of Sono Vue［J］.Am JCardiol，2000，86（4A）：19-24.

［7］ PELTIER M，VANCRAEYNEST D，PASQUET A，et al. Assessment of the physiologic significance of coronary disease with dipyridamole real-time myocardial contrast echocardiography.Comparison with technetium-99 m sestamibi single-photon emission computed tomography and quantitative coronary angiography［J］.J Am Coll Cardiol，2004，21（2）：257-264.

［8］ WASMEIER GH，ASMUSSEN S，VOIGT JU，et al.Real-time myocardial contrast stress echocardiography using bolus application［J］.Ultrasound Med Biol，2008，34（11）：1724-1731.

［9］ AGGELIC，BONOU M，STEFANADISC，et al.Potential clinical applications ofmyocardial contrastechocardiography in evaluating myocardial perfusion in coronary artery disease［J］.Int JCardiol，2005，104（1）：1-9.

［10］ 畢小軍，鄧又斌，CYPRIEN MBA MBA，等.心肌灌注造影在多巴酚丁胺負(fù)荷前后早期診斷冠心病的臨床研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（6）：507-510.

（本文編輯：趙麗潔）

R541.4

B

1007-3205（2013）02-0211-04

2013-01-17；

2013-02-20

河北省科技廳指令性計(jì)劃項(xiàng)目（11276103D-48）；河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科學(xué)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目（20100043）

劉曉英（1972-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zhaoweits@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.032