丁法明，張德志，陳龍華，周程林，唐正華

（浙江省溫嶺市臺(tái)州骨傷醫(yī)院手二科，浙江溫嶺 317500）

·論 著·

再植術(shù)與足趾移植再造術(shù)后的感覺(jué)功能觀察及對(duì)比分析

丁法明，張德志，陳龍華，周程林，唐正華

（浙江省溫嶺市臺(tái)州骨傷醫(yī)院手二科，浙江溫嶺 317500）

目的研究再植術(shù)與足趾移植再造術(shù)后患者感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，探討比較2種方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法手指離斷患者300例，按照入院時(shí)間先后、對(duì)照的原則分為觀察組和對(duì)照組，各150例。對(duì)照組采用足趾移植再造術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用再植術(shù)進(jìn)行治療。2組術(shù)后隨訪30個(gè)月，觀察比較2組患者感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，并測(cè)量2組術(shù)后指尖兩點(diǎn)分辨覺(jué)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為92.0％，對(duì)照組患者離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為84.0％，觀察組感覺(jué)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后指尖兩點(diǎn)分辨覺(jué)（9.1±4.9）mm，明顯高于觀察組術(shù)后指尖的（7.1±3.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.18，P＜0.01）。結(jié)論臨床采用再植術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，效果明顯優(yōu)于足趾移植再造術(shù)，患者術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)效果佳，神經(jīng)損傷程度較輕，值得臨床進(jìn)一步探討應(yīng)用。

手損傷；再植術(shù)；感覺(jué)

再植術(shù)與足趾移植再造術(shù)都是臨床上對(duì)斷指患者進(jìn)行治療的有效方法，但隨著患者對(duì)治療結(jié)果的愈加重視以及對(duì)手術(shù)要求的提高，傷指的感覺(jué)功能恢復(fù)也越來(lái)越受到患者及臨床醫(yī)生的關(guān)注［1］。足趾移植再造術(shù)雖然能夠使斷指在外形上看起來(lái)與本身無(wú)差異，但由于其只是接近足趾而并非患者的手指，因此，其再造手指的感覺(jué)功能恢復(fù)不完全［2］。為了進(jìn)一步了解和探討2種手術(shù)對(duì)手指離斷患者手術(shù)后感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，本研究對(duì)其進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2005年1月—2010年12月收治的手指離斷患者300例，按照入院時(shí)間先后、對(duì)照的原則分為觀察組和對(duì)照組。觀察組150例，男性82例，女性68例，年齡12～69歲，平均（39.4±4.4）歲。其中擠壓傷65例，切割傷58例，電鋸傷17例，撕脫傷10例；離斷拇指77例，食指44例，中指21例，小指8例。對(duì)照組150例，男性84例，女性66例，年齡13～71歲，平均（39.1±5.7）歲。其中擠壓傷68例，切割傷53例，電鋸傷16例，撕脫傷13例；離斷拇指73例，食指45例，中指20例，小指12例。2組性別、年齡、致傷原因、離斷手指等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：①對(duì)照組采用足趾移植再造術(shù)進(jìn)行治療，采用端端吻合修復(fù)患者的斷指神經(jīng)，在離斷手指口做冠狀切口，分離指背兩側(cè)健束及指伸肌腱，并根據(jù)離斷手指的再造長(zhǎng)度需要，于趾背向近端顯露并分離2條趾背靜脈及趾長(zhǎng)伸肌腱，跖側(cè)顯露兩側(cè)趾足底固有神經(jīng)和動(dòng)脈，截?cái)嘀汗?，將趾骨與指骨行克氏針貫穿內(nèi)固定，縫合骨膜，修復(fù)伸、屈肌腱，使張力調(diào)節(jié)于休息位，于顯微鏡下吻合靜脈、神經(jīng)、動(dòng)脈，縫合皮膚，趾神經(jīng)和指神經(jīng)對(duì)接。二期手術(shù)時(shí)切除指殘端瘢痕等，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)在掌側(cè)找到指固有動(dòng)脈，指神經(jīng)向近段分離并標(biāo)記，常規(guī)方法解剖游離第2指，克氏針固定趾-指骨，縫合趾-指神經(jīng)、肌腱，吻合血管。②觀察組采用再植術(shù)進(jìn)行治療，采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，在顯微鏡下對(duì)離斷手指進(jìn)行清創(chuàng)沖洗，但避開(kāi)血管，手術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者骨斷切口是否整齊選擇相應(yīng)的不銹鋼針做內(nèi)固定或交叉固定，采用3-0尼龍線對(duì)指深屈肌腱進(jìn)行縫合，兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針。盡可能一期修復(fù)手指神經(jīng)感覺(jué)纖維，如兩側(cè)指神經(jīng)同時(shí)缺損時(shí)優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)，食指、中指和無(wú)名指橈側(cè)指神經(jīng)。應(yīng)注意皮膚的縫合不宜過(guò)密過(guò)緊，同時(shí)縫接時(shí)盡量避開(kāi)靜脈和動(dòng)脈［3］。2組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防感染及破傷風(fēng)，并觀察手指血循環(huán)的色澤彈性皮溫血管充盈時(shí)間等［4］。

1.3 觀察指標(biāo)：2組術(shù)后隨訪30個(gè)月，觀察2組患者感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，并比較2組患者健側(cè)指尖、趾尖感覺(jué)測(cè)量的結(jié)果。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)“上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)”［5］對(duì)患者的感覺(jué)功能進(jìn)行測(cè)定，感覺(jué)功能測(cè)定包括溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)和兩點(diǎn)分辨覺(jué)。總體治療恢復(fù)達(dá)到正常的90％為良好，恢復(fù)達(dá)到正常的70％為一般，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為差，恢復(fù)總有效率=良好+一般［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感覺(jué)功能的恢復(fù)情況比較：觀察組離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為92.0％，對(duì)照組離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為84.0％，觀察組感覺(jué)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組感覺(jué)功能的恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后兩點(diǎn)分辨覺(jué)比較：對(duì)照組術(shù)后指尖分辨覺(jué)（9.1±4.9）mm，明顯高于觀察組術(shù)后指尖的（7.1±3.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.18，P＜0.01）。

3 討 論

本研究對(duì)2組進(jìn)行了30個(gè)月的隨訪，觀察組離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為92.0％，對(duì)照組離斷手指感覺(jué)功能恢復(fù)總有效率為84.0％，觀察組感覺(jué)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能有以下幾點(diǎn)：①再植術(shù)手術(shù)距離手指離斷時(shí)間短于再造術(shù)，有利于神經(jīng)修復(fù)及可以功能恢復(fù)［7］，而再造術(shù)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間距離手指離斷時(shí)間較長(zhǎng)，有可能造成了神經(jīng)損傷程度較重，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，往往出現(xiàn)修復(fù)效果不佳的情況［8～9］；②手指與足趾之間皮膚表面神經(jīng)末梢的感受器分布密度不同，這樣會(huì)造成切口久治不愈，恢復(fù)較慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)并發(fā)癥［10］；③手指與足趾之間固有的神經(jīng)不匹配，指掌固有神經(jīng)軸突數(shù)目是足趾掌固有神經(jīng)軸突數(shù)目的4倍［11］，因此，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師必須在顯微鏡下認(rèn)真對(duì)接［12］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后指尖兩點(diǎn)分辨覺(jué)（9.1±4.9）mm，明顯高于觀察組術(shù)后指尖的（7.1±3.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明觀察組感覺(jué)功功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。原因在于再造術(shù)后感覺(jué)功能更接近足趾而并非手指，有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，將足趾功能轉(zhuǎn)變?yōu)槭种腹δ芤苍S與患者中樞神經(jīng)的變化有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步的研究闡明［13-15］。目前公認(rèn)神經(jīng)一期修復(fù)的效果要好于二期修復(fù)舊。再造為二期修復(fù)神經(jīng)損傷，神經(jīng)易退變。延期修復(fù)的足趾神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放被中斷，神經(jīng)再生能力減小，感覺(jué)功能恢復(fù)差，因此再植的手指一般不進(jìn)行二期再造修復(fù)手術(shù)治療。

總之，臨床采用再植術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于足趾移植再造術(shù)，患者術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)效果佳，神經(jīng)損傷程度較輕，值得臨床進(jìn)一步探討應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

R658.23

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1007-3205（2013）02-0200-03

2012-02-21；

2012-03-26

丁法明（1977-），男，浙江溫嶺人，浙江省溫嶺市臺(tái)州骨傷醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事顯微外科及手功能重建研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.027