張國信，焦廣端，宮文坡，劉永建，李章木，張重輝

（河北省棗強縣人民醫(yī)院普外科，河北棗強 053100）

·論 著·

快通道外科在胃十二指腸手術中的應用研究

張國信，焦廣端，宮文坡，劉永建，李章木，張重輝

（河北省棗強縣人民醫(yī)院普外科，河北棗強 053100）

目的探討運用快通道外科理念，應用液囊空腸導管在胃十二指腸手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（不禁食水）的效果。方法選擇2009年1月—2011年1月收治的68例胃十二指腸手術病例，分為應用液囊空腸導管快通道外科研究組34例和傳統(tǒng)治療對照組34例。比較2組患者術后腸功能恢復時間、住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率等。結果2組患者均康復出院。研究組患者術后腸功能恢復時間、住院時間明顯縮短，住院費用減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論應用液囊空腸導管對胃十二指腸術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（不禁食水）快速康復是安全有效的圍手術期處理方案。

胃；十二指腸；外科手術

胃十二指腸手術后的患者以往短期內(nèi)不能進食，要通過腸外營養(yǎng)給予營養(yǎng)支持。我們依據(jù)快通道外科［1］（fast-traclc surgery，F(xiàn)TS）的理念，對胃十二指腸手術的患者應用液囊空腸導管實施快速康復的臨床新策略，即術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（不禁食水）。本文將2年來胃十二指腸手術后的患者應用液囊空腸導管早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性、安全性及優(yōu)勢進行了臨床觀察研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇我科2009年1月—2011年1月收治的胃十二腸手術患者68例，男性56例，女性12例，年齡21～76歲，平均48.6歲。其中胃癌16例，賁門癌14例，門脈高壓脾功能亢進12例、胃潰瘍穿孔10例，十二指腸潰瘍穿孔12例，胃刀刺傷2例，閉合性十二指腸破裂2例；胃癌根治畢羅Ⅱ式16例，賁門癌根治近端胃大部切除8例，全胃切除6例，脾切除門奇靜脈斷流12例，胃十二指腸潰瘍穿孔行畢羅Ⅱ胃大部切除16例，行穿孔及破裂修補10例。68例患者術前均無明顯的心、肺、肝、腎功能不全及代謝和內(nèi)分泌性疾病。將68例患者隨機分為研究組和對照組，每組34例。

1.2 方法：采用浙江省衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司制造的I-A型液囊空腸導管，它是由1根雙腔的空腸導管與1根特制的胃管嵌合為一體（圖1）?？漳c導管長為1 200～1 350mm，外徑為3mm，管壁厚度為0.2mm，標有刻度，其前端包裹一只具有彈性的囊，內(nèi)腔由直徑0.6mm圓形小腔和月牙形的大腔組成。小腔頂端與彈性的囊相通，尾端與紅色接口（液囊開口）相通。月牙腔在導管的前端有3個側孔，尾端與白色接口（空腸導管開口）相通。胃管直徑為4mm，長900mm，前端有一個凹槽包裹空腸導管頂端的彈力囊使2根管嵌合為一體。液囊空腸導管的操作同插胃管，簡單易行，胃管與空腸導管同步一次插入胃腔，然后從液囊開口注入2mL稀釋為1∶3泛影葡胺后空腸導管和胃管自動分離。將2根導管分別固定在面部皮膚上。術中經(jīng)吻合器孔用彎頭無齒卵圓鉗夾住近液囊的導管拉出。將囊經(jīng)吻合口送至空腸上段；畢羅Ⅱ式或全胃切除術式，將液囊導管送入輸出襻。胃十二指腸潰瘍穿孔修補及十二指腸破裂修補的患者術中捫及擴張的液囊后將液囊推送到空腸上段。

對照組和研究組分別于術前30min經(jīng)鼻腔放置普通的鼻胃管和液囊空腸導管。對照組術后禁食水，采用腸外營養(yǎng)支持，選用30％脂肪乳劑和11.3％氨基酸配成全營養(yǎng)混合液，使用3L袋輸液泵均速輸注，連續(xù)應用3～5d，待腸功能恢復、肛門排氣后拔出鼻胃管，隨著患者飲食的恢復逐漸減少腸外營養(yǎng)量。研究組術后6h經(jīng)液囊空腸導管滴注5％糖鹽水500mL+亞甲藍2mL混合液，按15～20滴/min緩慢滴注，鼻胃管接負壓吸引。術后第1天晨起查房如見鼻胃管引流液無藍色后，經(jīng)液囊空腸導管均速泵入5％糖鹽水1 000mL及商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞素）500mL。如患者腹部無不適術后第2天經(jīng)液囊空腸導管均速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液1 000～2 000mL，腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分可以是商品化的或是自制如豆?jié){、牛奶、新鮮果汁混合液，如果胃管內(nèi)若無血性液體，且引流量＜200mL，可拔出鼻胃管，經(jīng)口試著飲流食。以后逐日減少經(jīng)液囊空腸導管泵入的營養(yǎng)液量，待經(jīng)口飲食增多后拔出空腸導管。一般液囊空腸導管術后5～7d拔出。

圖1 液囊空腸導管

1.3 觀察內(nèi)容：術后觀察腸道功能恢復情況（即首次肛門排氣、排便時間），平均住院時間，平均費用以及術后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、吻合瘺及十二指腸殘端瘺等）等。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

68例患者均痊愈出院。研究組和對照組首次肛門排氣及排便的時間分別為（53.0±10.2）h、（4.0±1.6）d和（74.0±12.5）h、（5.0±2.4）d，平均住院時間和平均住院費用分別（8.0±2.3）d、（11.0±3.2）d和（12 687±1 688）元、（13 946± 2 467）元，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者均未出現(xiàn)吻合口瘺及十二指腸殘端瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生。2組各出現(xiàn)1例切口脂肪液化，經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈出院。對照組有1例術后出現(xiàn)肺部感染經(jīng)抗生素治療痊愈出院。

3 討 論

FTS是一種新的外科理念［2］。國內(nèi)專家學者將其翻譯為快通道外科、快速康復外科、加速康復外科等［3］。它是將循征醫(yī)學證實有效的措施加以改良、優(yōu)化、組合，從而降低術后患者應激反應、減少并發(fā)癥、促進康復、縮短住院時間、減少住院費用。目前FTS已在胃腸道外科治療中得到應用［4］。

依劇FTS的理念，胃十二指腸手術的患者術前不放置胃腸減壓管，并且要早期進食水。有研究［5］表明應用FTS胃腸道手術后可早期拔除胃腸減壓管并經(jīng)口進流食。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼技術種類繁多。本研究在胃十二指腸術中將液囊空腸導管送入空腸上段，術后不禁食水即早期經(jīng)液囊空腸導管滴注5％的糖鹽水和腸內(nèi)營養(yǎng)液，且術后第2天拔出鼻胃管經(jīng)口進流汁，這并不悖于FTS理念。我們認為，由于胃十二指腸術后結構的破壞和吻合口的存在，保留鼻胃管不僅只是為起到減壓作用，更主要是觀察吻合口是否有出血。因液囊空腸導管和胃管為一體一并下入胃內(nèi)，保留鼻胃管也為后續(xù)吻合口出血并發(fā)癥的治療保留一個通道。所以，胃十二指腸手術患者短期內(nèi)留置鼻胃管還是很有必要的。

在胃十二指腸手術應激狀態(tài)下，腸黏膜結構和功能可受到嚴重的損害，以至于造成細菌移位，腸源性感染，甚至發(fā)生多器官功能衰竭而危及生命。所以，維持和保護腸黏膜結構和功能的完整性是減少胃十二指腸手術后并發(fā)癥和快速康復的關鍵。腸黏膜營養(yǎng)30％來自動脈血流，70％來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)。早期進食可以增加腸道血流量，刺激腸蠕動，抑制腸道細菌移位，促進機體的正氮平衡［6］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸黏膜結構和功能的保護作用受到重視，對重癥和胃腸手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成共識［7］，胃十二指腸術中附加空腸置管的手術日趨增多［8］。我們用無創(chuàng)的液囊空腸導管，胃減壓管處在近吻合口或縫合口旁，而空腸導管遠離吻合口或縫合口進入空腸，早期同步實現(xiàn)“胃減壓與腸內(nèi)營養(yǎng)”的過程是安全的；胃減壓管與空腸導管可以按病情需要任意拔出其中一根。我們于手術后6h經(jīng)液囊空腸導管緩慢滴注5％葡萄糖鹽水，術后第1天滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液（術后不禁食水），不僅保護腸黏膜功能，而早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持也促進了胃十二指手術后患者的康復。本研究輸注自制腸內(nèi)營養(yǎng)液（豆?jié){、牛奶及鮮果汁混合液）患者有經(jīng)口進食的感覺，使其對手術康復的自信心增強，有利于術后的快速康復，同時費用也明顯低于商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)液。所以，我們主張術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)以自制營養(yǎng)液為首選。

本研究所有患者均康復出院，但研究組患者腸功能恢復時間比對照組顯著提前，平均住院時間明顯縮短，平均住院費用也顯著減少，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明運用FTS的理念，利用液囊空腸導管的特性，在胃十二指腸手術后不禁食水、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生和促進快速康復。所以，應用液囊空腸導管在胃十二指腸術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（不禁食水）是安全可行的，具有一定的優(yōu)勢，值得臨床應用。

［1］ 馬洪，于向陽，周振理.快通道外科研究進展［J］.腹部外科，2010，23（1）：54-56.

［2］ KEHLET H，WILMORE DW.Multi-molal strategies to improve surgical outcome［J］.Am JSurg，2002，183（6）：630-641.

［3］ 王繼洲，姜洪池.圍手術期處理新理念：快速康復外科［J］.腹部外科，2009，22（4）：198-199.

［4］ 陳平，丁國平，鄭祺，等.快速康復外科理念在胃癌圍手術期中的應用［J］.中國普通外科雜志，2010，17（6）：669-672.

［5］ 江志明，李寧.腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼技術［J］.中國實用外科雜志，2010，30（11）：966-968.

［6］ 李元新，李幼生，黎介壽.胃腸外科圍手術期處理中的加速康復外科新理念［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（5）：12-14.

［7］ 李彥平，吳愛須，張玉榮.上消化道手術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理［J］.河北醫(yī)科大學學報，2008，29（4）：612-614.

［8］ 張洪峰，張永樂，薛英威.遠端胃癌術后空腸造口置管胃腸功能康復156例臨床觀察［J］.中國實用外科雜志，2011，31（4）：334-335.

（本文編輯：劉斯靜）

R656.61

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1007-3205（2013）02-0196-03

2012-10-25；

2012-11-08

張國信（1960-），男，河北棗強人，河北省棗強縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.025