康紹軍

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400081）

·論 著·

小腦動(dòng)靜脈畸形外科治療療效及治療策略分析

康紹軍

（重鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400081）

目的評(píng)價(jià)及分析位于小腦的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（arteriovenousmalformation，AVM）的治療效果及策略。方法回顧性分析2004年6月—2011年6月臨床及影像學(xué)資料完整的位于小腦的AVM，共16例；應(yīng)用Spetzler-Martin分級(jí)評(píng)價(jià)AVM病灶縮小情況及臨床預(yù)后情況，應(yīng)用Logistic回歸分析AVM患者手術(shù)的難度和治療效果。結(jié)果本組16例中，完全切除10例，部分切除6例；術(shù)前病例Spetzler-Martin評(píng)分總得分46分，術(shù)后總得分15分，病灶體積及臨床預(yù)后均大大改善；術(shù)后患者癥狀明顯改善11例（68.8％），臨床癥狀改善不明顯4例（25.0％）；患者病情惡化并死亡1例（6.2％）；Logistic回歸表明，位于小腦的AVM手術(shù)難度主要與病灶大小及是否位于小腦深部密切相關(guān)。結(jié)論有計(jì)劃、有步驟的外科手術(shù)治療能有效縮小AVM的病灶體積，改善臨床預(yù)后；影響手術(shù)難度及臨床療效的主要因素是病灶大小及是否位于小腦深部。

動(dòng)靜脈畸形；小腦；治療結(jié)果

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦血管中最常見(jiàn)的類(lèi)型。位于小腦患者的顱內(nèi)AVM常位于小腦腳及小腦深部各核，多有明顯的臨床癥狀。更為重要的是，位于小腦的顱內(nèi)AVM手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者預(yù)后常不理想。因此，位于小腦的AVM臨床治療仍然是臨床關(guān)注的難點(diǎn)及焦點(diǎn)［1-4］。本研究回顧性分析16例位于小腦的AVM患者的手術(shù)治療效果，旨在為制定符合患者實(shí)際的臨床治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析我院2004年6月—2011年6月患者收治的臨床及影像學(xué)資料完整的位于小腦的AVM患者16例，男性10例，女性6例，年齡32～63歲，平均46歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)術(shù)前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）表現(xiàn)［5］。①病灶的供血?jiǎng)用}；②畸形血管團(tuán)；③異常引流靜脈；④盜血現(xiàn)象；⑤患者知情同意。16例中，3例首發(fā)癥狀為腦出血，行急診手術(shù)；其余根據(jù)患者病灶位置及大小行擇期手術(shù)。

1.2 DSA資料：所有患者均有完整的DSA資料，根據(jù)術(shù)前DSA表現(xiàn)將患者按照Spetzler-Martin分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)4例；所有患者病灶均位于小腦半球，病灶直徑3～6cm 11例，＜3cm 5例。

1.3 手術(shù)方法：據(jù)術(shù)前DSA資料及患者實(shí)際情況，分別采取不同的手術(shù)策略，10例患者行單純顯微手術(shù)完全切除；4例術(shù)前栓塞+部分手術(shù)切除；2例手術(shù)部分切除。術(shù)后嚴(yán)密觀察，予以脫水、控制血壓等常規(guī)對(duì)癥治療并定期復(fù)查CT，術(shù)后30 d常規(guī)復(fù)查DSA。

1.4 觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為Spetzler-Martin評(píng)分［1］變化情況，主要根據(jù)病灶體積、鄰近腦組織是否是重要功能區(qū)及靜脈回流類(lèi)型對(duì)顱內(nèi)AVM進(jìn)行5級(jí)劃分。本組資料根據(jù)治療前后DSA表現(xiàn)，將所有病例嚴(yán)格按照Spetzler-Martin評(píng)分并比較治療前后評(píng)分變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后Spetzler-Martin評(píng)分比較：本組16患者治療前Spetzler-Martin評(píng)分總得分46分，術(shù)后Spetzler-Martin評(píng)分總得分15分；引起評(píng)分變化的主要原因是病灶大小、引流靜脈的改變。病灶體積的改變，本組16例治療后，畸形血管團(tuán)完全消失10例（62.5％，圖1），病灶范圍縮?。?0％～90％1例（6.2％），范圍縮?。?0％～80％2例（12.5％），范圍縮?。?0％～70％2例（12.5％），病灶范圍縮小≤60％1例（6.2％）。引流靜脈閉塞，16例患者中，共有5例病灶有深靜脈引流，術(shù)后復(fù)查閉塞4例，占總數(shù)的80.0％。

圖1 治療前后DSA資料A.治療前病灶位于右側(cè)小腦半球Spetzler-Martin分級(jí)為Ⅲ級(jí)；B.治療后右側(cè)小腦半球完全消失，局部動(dòng)脈瘤也被切除Figure 1 The DSA data before and after treatmentA.The lesions were in the right cerebellar hemisphere and classified in Spetzler-Martin gradeⅢbefore the treatment；B.Right cerebellar hemisphere disappeared completely after treatment and local aneurysms were resected

2.2 影響手術(shù)難度及臨床療效的主要因素：以患者的性別、年齡、AVM病灶大小、是否位于小腦深部核團(tuán)、是否有深引流靜脈引流、Spetzler-Martin分級(jí)情況、深穿支供血?jiǎng)用}、術(shù)前或術(shù)中栓塞、術(shù)中出血量等臨床因素作為觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，影響手術(shù)難度及療效主要因素與患者性別、年齡、術(shù)前或術(shù)中栓塞、術(shù)中出血量相關(guān)性差；與AVM病灶大小、是否位于小腦深部核團(tuán)、是否有深靜脈引流、Spetzler-Martin分級(jí)情況相關(guān)性高，其中最重要的是病灶大小及是否位于小腦深部。見(jiàn)表1。

3 討 論

目前，學(xué)術(shù)界仍然將DSA表現(xiàn)作為顱內(nèi)AVM手術(shù)后療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)，其主要原因是DSA不僅能清晰、直觀的顯示AVM主要供血?jiǎng)用}、引流靜脈，還能顯示畸形血管團(tuán)內(nèi)微觀構(gòu)筑，評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變，這對(duì)AVM臨床療效及預(yù)后評(píng)價(jià)是非常有意義的。以DSA圖像為基礎(chǔ)的Spetzler-Martin分級(jí)也是目前公認(rèn)的關(guān)于AVM術(shù)前難度評(píng)估及術(shù)后預(yù)后的最重要標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是能根據(jù)評(píng)級(jí)得分的高低，迅速估計(jì)手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性及術(shù)后神經(jīng)功能缺失的可能性。劉冬戈等［6］將顱內(nèi)AVM分為曲張型、分支型、動(dòng)靜脈瘤型和混合型4種。這些方法偏重于顱內(nèi)AVM部位、形態(tài)的研究，對(duì)血管內(nèi)栓塞有著很大的指導(dǎo)作用，但是對(duì)手術(shù)治療價(jià)值相對(duì)較少。因此，本研究認(rèn)為Spetzler-Martin分級(jí)法較其他幾種分級(jí)方法更為全面、客觀，能正確估計(jì)AVM手術(shù)的難度和預(yù)后。

位于小腦的AVM形態(tài)也是非常復(fù)雜的，當(dāng)病灶小（＜3cm）并且未位于小腦深部時(shí)，手術(shù)切除的效果較好。本組10例病灶完全切除的病例中，有8例均屬該情況，按Spetzler-Martin分級(jí)，評(píng)分多為1～2分，外科手術(shù)治療效果好。當(dāng)病灶體積較大（病灶范圍3～6cm）時(shí)，手術(shù)切除難度將大大增加，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)正常腦組織的牽拉也將大大增加，臨床療效欠佳；按照Spetzler-Martin分級(jí)，此類(lèi)病灶評(píng)分多為2～3分。當(dāng)病灶位于小腦深部時(shí)，無(wú)論病灶體積大小，手術(shù)難度均非常大，術(shù)后臨床預(yù)后差。本組有6例累及小腦深部核團(tuán)，我們?cè)诔浞址治鲂g(shù)前DSA資料后，先進(jìn)行有目的的栓塞治療，再進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后臨床癥狀仍然改善不明顯，其中1例患者死亡。因此，位于小腦深部的AVM在外科治療前，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分估計(jì)手術(shù)難度及臨床預(yù)后，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?-8］。

總之，位于小腦的AVM應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況及病灶大小、位置，有計(jì)劃、有目的地制定手術(shù)策略。當(dāng)病灶較?。ǎ?cm）并且未位于小腦深部時(shí)，手術(shù)切除效果較好。對(duì)于那些小腦深部的AVM，外科治療前應(yīng)謹(jǐn)慎，可暫行非手術(shù)治療或有計(jì)劃的栓塞治療。

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（本文編輯：趙麗潔）

EFFICACY AND STRATEGY ANALYSISOF SURGICAL THERAPY IN CEREBELLAR ARTERIOVENOUSMALFORMATION

KANG Shaojun
（Department of Neurosurgery，Chonggang General Hospital，Congqing 400081，China）

Objective To anglyze and evaluate interventional therapy efficacy and therapeutic strategy of cerebellar arteriovenousmalformation（AVM）.MethodsSixteen patientswith cerebllar AVM from June 2004 to June 2010 were included in this study，Spetzler-Martin grade was employed for appraising the lesion size shrinking and clinical prognosis；Logistic regression analysis was employed for appraising the operative difficulty and clinical efficacy.ResultsAfter surgery，10 of 16 patients'lesions were removed completely；6 of 16 patients'lesions were removed partially.The total score of Spetzler-Martin grade was 46 before surgery，and 15 after surgery；Logistic regression analysis indicated that operative difficulty and clinical efficacy depend mainly on the size and location of the lesion.ConclusionA planned and systematic surgery strategy is important for the treatment of AVM in cerebellum，which can help surgical removal of all or part of the lesion；operative difficulty and clinical efficacy depend mainly on the size and location of the lesion.

arteriovenousmalformations；cerebellum；treatment outcome

R743.4

A

1007-3205（2013）02-0149-03

2012-04-26；

2012-12-25

康紹軍（1768-），男，重慶人，重鋼總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.009