李 遠(yuǎn)，肖文良，王 濤，張潔芳，賈蓮虹，曹艷敏

（1.河北省石家莊市第四醫(yī)院內(nèi)科，河北石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050051）

·論 著·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)血清缺血修飾白蛋白的影響及其意義

李 遠(yuǎn)1，肖文良2*，王 濤2，張潔芳1，賈蓮虹1，曹艷敏1

（1.河北省石家莊市第四醫(yī)院內(nèi)科，河北石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050051）

目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血清缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）的影響及其臨床意義。方法在2008年12月—2009年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科住院并成功行PCI治療的患者60例，同期行冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）的患者60例。對(duì)所有的患者分別在術(shù)前，術(shù)后0.5、4、12h采集血樣測(cè)定IMA的濃度；在術(shù)前，術(shù)后4、12h采集血樣測(cè)定心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的濃度。對(duì)接受PCI的患者，記錄術(shù)中球囊擴(kuò)張的壓力、時(shí)間、次數(shù)。結(jié)果PCI組患者血清IMA濃度在術(shù)后30min均有不同程度的升高（P＜0.01），4h開始下降，12h回到術(shù)前基線水平（P＞0.05）；有34例患者的血清cTnI濃度在術(shù)后12h明顯升高（P＜0.05）；IMA、cTnI的濃度和球囊擴(kuò)張的總壓力、總時(shí)間、總次數(shù)呈正相關(guān)。CAG組患者血清IMA及cTnI的濃度在CAG前后無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論IMA在PCI術(shù)后明顯增高，且早于cTnI出現(xiàn)，與球囊擴(kuò)張的總壓力、總時(shí)間、總次數(shù)明顯相關(guān)。所以IMA不但是早期診斷心肌缺血的敏感生化指標(biāo)，而且是缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

冠狀動(dòng)脈硬化；超聲檢查，介入性；血清白蛋白

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中，球囊擴(kuò)張及支架植入使冠狀動(dòng)脈發(fā)生短暫急性閉塞，導(dǎo)致輕微心肌損傷，這種損傷與PCI患者的預(yù)后有明確關(guān)系。目前臨床上常用肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）來檢測(cè)這種損傷，CK-MB增高發(fā)生率為0％～20％，cTnI增高發(fā)生率為30％～40％［1］。敏感性均較低。缺血修飾白蛋白（ischemiamodified albumin，IMA）是近年國外研究較多的一種心肌缺血的生化標(biāo)志物，初步研究顯示其在缺血發(fā)生后幾分鐘即可升高［2-3］。本文通過對(duì)行PCI術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)血清IMA及cTnI濃度變化規(guī)律的研究，探討IMA對(duì)心肌缺血診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年12月—2009年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科住院并成功行PCI治療的患者60例，男性36例，女性24例，年齡45～71歲，平均（58.1±12.3）歲；同期行冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）的患者60例，男性31例，女性29例，年齡44～69歲，平均（56.4± 11.8）歲。且符合以下條件。①急性心肌梗死距進(jìn)入研究的時(shí)間＞2周；②術(shù)前3d內(nèi)無心絞痛、惡性心律失常發(fā)作；③術(shù)前無心肌損傷標(biāo)志物升高；④術(shù)前3周內(nèi)無心力衰竭發(fā)作；⑤無心肌炎及心肌病病史；⑥無發(fā)熱，無急、慢性感染，無惡性腫瘤及自身免疫性疾?。虎邿o嚴(yán)重肝、腎、腦、肺等功能障礙及外周血管病變史；⑧血清白蛋白35～55g/L；⑨除CAG/ PCI術(shù)外，近3周內(nèi)無任何外傷及其他有創(chuàng)性操作。2組性別、年齡、吸煙史、家族史、血清血蛋白，以及合并高血壓、糖尿病、高血脂等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試劑及儀器：IMA試劑盒，長沙頤康科技發(fā)展有限公司產(chǎn)；cTn I試劑盒，美國貝克曼公司產(chǎn)。美國貝克曼ACCESS自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀，日本島津Uv-2550分光光度儀。德國EPPENDORF 5417R臺(tái)式高速低溫離心機(jī)，微量振蕩器。

1.2.2 樣本采集：對(duì)所有患者分別在CAG/PCI術(shù)前，術(shù)后0.5、4、12h，從靜脈采血5mL，3mL置于不含任何試劑的無菌試管中，待血液充分凝固后離心取上層血清1mL裝入ET管中，做好記錄，放入-20℃的冰箱保存，擇期測(cè)定IMA；另2mL新鮮標(biāo)本血置于含促凝劑的無菌試管中，即刻測(cè)定cTnI的血清濃度。

1.2.3 IMA測(cè)定：采用白蛋白鈷結(jié)合實(shí)驗(yàn)（ACB試驗(yàn)）法。在200μL鈷離子穩(wěn)定劑中加入30μL待測(cè)血清，充分混勻，放置10min，再加入100μL二巰基蘇糖醇水溶液使其顯色2min，最后加入0.9％NaCl溶液1ml終止反應(yīng)，用紫外可見分光光度計(jì)測(cè)定其在475nm處的吸光度；同時(shí)，每一測(cè)試樣本均要求做樣本空白（二硫基蘇糖醇改為加蒸餾水）。結(jié)果用吸光度單位報(bào)告。

1.2.4 cTnI測(cè)定：采用化學(xué)發(fā)光免疫法，按試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察PCI組與CAG組術(shù)前、術(shù)后血清MA和cTnI變化，以及IMA、cTnI與球囊擴(kuò)張總時(shí)間、總壓力、擴(kuò)張次數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)結(jié)果：60例患者球囊擴(kuò)張血管85支，成功植入支架76枚，術(shù)后2周內(nèi)無心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發(fā)生。

2.2 血清IMA比較：PCI組術(shù)后血清IMA均有不同程度的升高（P＜0.01），CAG組術(shù)后各時(shí)間段IMA濃度較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI組術(shù)后0.5h IMA濃度較CAG組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組血清lMA比較Table 1 Com parsion of IMA between PCI group and CAG group

2.3 cTnI的結(jié)果：PCI組60例患者中有34例患者術(shù)后血清cTnI有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CAG組術(shù)后各時(shí)間段cTnI濃度較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI組術(shù)后12h cTnI濃度較CAG組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者血清cTnl比較Table 2 Comparsion of cTn I between PCI group and CAG group

2.4 直線相關(guān)分析：球囊擴(kuò)張總時(shí)間、總壓力、擴(kuò)張次數(shù)與術(shù)后0.5h IMA、12h cTnI呈明顯相關(guān)性。見表3。

表3 2組患者血清lMA、cTnl與球囊擴(kuò)張時(shí)間、總壓力、擴(kuò)張次數(shù)的相關(guān)性Table 3 Correlation between duration，pressure，number of inflation and IMA，cTn I

2.5 隨訪結(jié)果：所有接受PCI的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未觀察到心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發(fā)生。

IMA是血清白蛋白流經(jīng)缺血組織時(shí)產(chǎn)生。完整的血清白蛋白含N-天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸-賴氨酸的氨基酸序列，該序列是過渡金屬元素（如鈷、銅、鎳）很強(qiáng)的結(jié)合位置之一。當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外氧供減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，細(xì)胞膜能量依賴的鈉泵破壞、鈣泵失控，加之游離銅離子和鐵離子暴露，導(dǎo)致血清白蛋白N-末端3個(gè)氨基酸即天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸通過N-乙?；騽h除1個(gè)或多個(gè)氨基酸，將使白蛋白N-末端不能結(jié)合鈷，將這種因結(jié)構(gòu)改變而與過渡金屬離子結(jié)合能力下降的白蛋白稱為IMA。Roy等［4］研究證實(shí)IMA形成與活性氧產(chǎn)物（reactive oxygen species，ROS）的形成直接相關(guān)。但是Bhagavan等［5］報(bào)道有假陽性的發(fā)生，可能與正常人群中有白蛋白-N末端缺失有關(guān)?？傊琁MA的形成機(jī)制尚不十分清楚，有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，PCI組患者IMA的血清水平在PCI治療后0.5h較術(shù)前明顯升高（P＜0.01），4h開始下降（P＜0.05），12h降至術(shù)前水平（P＞0.05），且該組60例患者的IMA全部升高。cTnI的血清水平在術(shù)后4h較術(shù)前無明顯變化（P＞0.05），在術(shù)后12h，有34例患者cTnI水平較術(shù)前有不同程度的升高（P＜0.05）；而在CAG組，60例患者的血清IMA、cTnI濃度在術(shù)前及術(shù)后均無明顯變化（P＞0.05）。說明IMA是一個(gè)較cTnI敏感性高、出現(xiàn)時(shí)間早的心肌缺血的生化標(biāo)志物。另外，本研究中IMA水平在術(shù)后4h較術(shù)后0.5h有所下降，但是仍高于術(shù)前水平，說明IMA在心肌發(fā)生缺血后到達(dá)高峰的時(shí)間應(yīng)在術(shù)后0.5～4h，所以更進(jìn)一步的研究應(yīng)是縮短時(shí)間間隔，增加采血時(shí)間點(diǎn)，確定IMA在心肌發(fā)生缺血后到達(dá)高峰的準(zhǔn)確時(shí)間，了解其詳細(xì)變化規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供準(zhǔn)確的“時(shí)間窗”。由于IMA升高后12h降至術(shù)前水平，說明其下降也較快，可用來診斷重復(fù)性心肌缺血。本研究中cTnI在PCI術(shù)后雖有所增高，但升高幅度較小，表明PCI確可引起心肌損傷，但其損傷較輕微，不會(huì)引起心肌細(xì)胞的廣泛和嚴(yán)重的壞死，不足以對(duì)心臟的重構(gòu)和功能造成影響，是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的一種安全、有效的血運(yùn)重建的有效措施。本研究結(jié)果還顯示，血清IMA、cTnI濃度的升高與PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張的總時(shí)間、總壓力、總次數(shù)呈正相關(guān)，即球囊擴(kuò)張時(shí)間越長、擴(kuò)張次數(shù)越多、擴(kuò)張壓越大，對(duì)心肌造成的損傷也就越重，這說明IMA還是反映心肌缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)。另外，Saadeddin等［6］也報(bào)道PCI術(shù)后cTnI的升高與PCI操作時(shí)球囊擴(kuò)張的時(shí)間、壓力、次數(shù)相關(guān)。

Bhagavan等［5］發(fā)現(xiàn)IMA可有效地將心肌缺血與非缺血患者區(qū)別開來，但是區(qū)分心肌缺血和心肌壞死的能力較差。Sinha等［7］在研究急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn)，IMA在急性心肌梗死患者中的水平明顯低于不穩(wěn)定性心絞痛的患者。Sbarouni等［8］發(fā)現(xiàn)接受射頻消融術(shù)患者的血清IMA，在射頻消融術(shù)前、術(shù)后無明顯變化，而肌酸激酶、CK-MB、cTnI在術(shù)前、術(shù)后變化明顯（P＜0.01），說明IMA是心肌缺血的敏感標(biāo)志物，而非心肌壞死的敏感標(biāo)志物。

IMA能否預(yù)測(cè)PCI患者的預(yù)后，國內(nèi)外報(bào)道不相一致。Worster等［9］研究發(fā)現(xiàn)IMA水平并不能有效預(yù)測(cè)短期內(nèi)嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生。但是Dominguez-Rordiguea［10］報(bào)道PCI治療的ST段抬高的急性心肌梗死患者的血清IMA水平與左心室收縮功能呈明顯負(fù)性相關(guān)，是一個(gè)早期心功能不全的指標(biāo)。本研究對(duì)所有接受PCI的患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)有心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心血管事件的發(fā)生?？赡芘c以下原因有關(guān)：①本研究加強(qiáng)了患者的依從性教育，所有患者均能堅(jiān)持服用抗血小板、降脂等藥物，并注意控制血糖、體質(zhì)量、吸煙等各種冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素；②研究樣本量小。所以，IMA能否預(yù)測(cè)PCI患者的預(yù)后需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，IMA不但是早期診斷心肌缺血的敏感生化指標(biāo)，而且是缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)，能否預(yù)測(cè)PCI患者的預(yù)后需作進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

SIGNIFICANCE AND EFFECTSOF PERCUTANEOUSCORONARY INTERVENTION ON SERUM ISCHEM IA MODIFIED ALBUM IN

LIYuan1，XIAOWenliang2*，WANG Tao2，ZHANG Jiefang1，JIA Lianhong1，CAO Yanmin1
（1.Department of Cardiology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；2.Department of Cardiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To explore the changes of the concentration of serum ischemiamodified albumin（IMA）in patients with coronary heart diease（CHD）underwent percutaneous coronary intervention（PCI）and its clinical significance.MethodsSixty patients undergoing PCIand 60 patients undergoing coronary artery angiography（CAG）from December2008 to June 2009 in the Third Hospital of HebeiMedical University were studied.In all patients，blood sampleswere collected for determining IMA before operation，and 0.5，4，12h after operation and for determining cardiac troponin I（cTnI）before operation and 4，12h after operation.Furthmore the pressure of inflation，duration of inflation and times of inflation were recorded during PCI.ResultsThe levels of IMA in all patients of PCI group were significantly increased at0.5h after operation（P＜0.01），and began to decrease at 4h and returned to the baseline at12h（P＞0.05）after PCI；the levels of cTnI in 34 patients were increased at 12h after PCI（P＜0.05），and others had no changes after PCI.In control group，the levels of IMA and cTnI levels remained unchanged after angiography（P＞0.05）.The levels of IMA and cTnI in serum were correlated with the total pressure of inflation，total times of inflation，total duration of inflation.ConclusionTheconcentration of IMA，which appears earlier than cTn I，is significantly increased after PCIand is related to the pressure，duration and times of inflation.So the level of IMA is not only a biochemicalmarker of early diagnosis ofmyocardial ischemia，but also an indicator of severity ofmyocardial ischemia.

coronary arteriosclerosis；ultrasonography，interventional；serum albumin

R541.4

A

1007-3205（2013）02-0129-04

2012-05-17；

2012-07-13

李遠(yuǎn)（1974-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.002