李 悅 王 衛(wèi) 王學(xué)嶺 付 娟 邢淑麗

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，天津300193）

PBT教學(xué)在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的探索※

李 悅 王 衛(wèi)*王學(xué)嶺 付 娟 邢淑麗

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部，天津300193）

為了培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力，開展基于問題的訓(xùn)練（Problem Based Training，簡(jiǎn)稱PBT）。以實(shí)踐訓(xùn)練為核心，貫穿PBL的教學(xué)理念，總體思路為：病案——議題討論（思維發(fā)散）——模擬診斷——得出結(jié)果（回到主題）?；玖鞒蹋洪喿x病例——分組討論——提出議題——查找資料——擬診匯報(bào)——模擬診斷——教師點(diǎn)評(píng)。取得較好的效果，以不記名問卷調(diào)查的形式讓學(xué)生參與評(píng)價(jià)，反映良好。

PBT；中醫(yī)診斷學(xué)；實(shí)訓(xùn)教學(xué)

目前隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)療需求不斷提升，中醫(yī)學(xué)生數(shù)量增加，而實(shí)習(xí)階段帶教醫(yī)生相對(duì)不足，不能滿足對(duì)學(xué)生的臨床教學(xué)。學(xué)生動(dòng)手能力較弱、臨床能力降低，中醫(yī)思維弱化，是目前全國(guó)中醫(yī)高等教育存在的普遍問題?；诖耍倚Ｌ岢隽恕皬?qiáng)化中醫(yī)思維、提高臨床能力，思維、技能、素養(yǎng)三位一體”的教育理念，進(jìn)而提出PBT實(shí)訓(xùn)課程，即以實(shí)踐訓(xùn)練為核心，貫穿PBL的教學(xué)理念，開展基于問題的訓(xùn)練（Problem Based Training）。中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)課程體系中的主干課程，不僅是中醫(yī)學(xué)各專業(yè)的基礎(chǔ)，而且是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。加強(qiáng)其實(shí)踐教學(xué)的改革，能更好地培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，我部門在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中嘗試開展PBT，取得較好效果及經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)訓(xùn)課程對(duì)中醫(yī)七年制三年級(jí)學(xué)生開

設(shè)，他們之前已學(xué)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等相關(guān)的理論課。

1.2 方法

1.2.1 病例編寫 本模塊只進(jìn)行診斷練習(xí)，不涉及治療，故在病例編寫時(shí)主要采用近期親身經(jīng)歷的有代表性的案例，這些案例比較適合當(dāng)前的社會(huì)狀況，而且難以歸納成教科書中某個(gè)現(xiàn)成的證型，這也比較符合實(shí)際狀況。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)派及理論眾多，醫(yī)生的視角或切入點(diǎn)亦不完全相同，故不設(shè)唯一標(biāo)準(zhǔn)答案，只設(shè)參考答案，鼓勵(lì)學(xué)生擴(kuò)展思路，形成適合自己的中醫(yī)思維。

1.2.2 課堂組織 教學(xué)方法和課堂組織形式按照PBL的討論教學(xué)模式，每班分6～7組，每組6人左右，每組設(shè)組長(zhǎng)，每班配備2名教師，共12學(xué)時(shí)。以病例為切入點(diǎn)，分兩個(gè)內(nèi)容。

第一項(xiàng)內(nèi)容：同學(xué)閱讀病例，提出問題，分組討論。課后每組針對(duì)問題分工搜尋資料、分析、討論，以解決問題，可以通過教材、參考書、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等查找相關(guān)內(nèi)容，分析該病的病因、病機(jī)、診斷。下次上課時(shí)每組由1位代表將本組的分析結(jié)果通過ppt向大家匯報(bào)。其余各組同學(xué)可以提問，匯報(bào)組負(fù)責(zé)解答。此過程鍛煉學(xué)生的中醫(yī)辨證思維。

另一內(nèi)容是學(xué)生按照病例內(nèi)容互相扮演醫(yī)患等角色，練習(xí)中醫(yī)四診操作。下次上課時(shí)每組選出代表進(jìn)行演示，而后其他同學(xué)點(diǎn)評(píng)，最后教師點(diǎn)評(píng)。此過程使學(xué)生熟悉中醫(yī)診病操作流程、方法及注意事項(xiàng)，并在模擬中逐漸培養(yǎng)臨床思維，即遇到病人，得到主訴后如何切入，一步一步鑒別診斷，探究疾病本質(zhì)，從而得出診斷結(jié)果。此過程利用訓(xùn)練儀器，如望舌時(shí)給同學(xué)出示舌片，診脈時(shí)在脈象儀上操作。

總體思路如下：病案——議題討論（思維發(fā)散）——模擬診斷——得出結(jié)果（回到主題）。其中要有思維發(fā)散的過程，隨著得出最終診斷結(jié)果，使思維回歸主題。

基本步驟：閱讀病例——分組討論——提出議題——查找資料——擬診匯報(bào)——模擬診斷——教師點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

全部課程結(jié)束后，以不記名問卷調(diào)查的形式讓學(xué)生參與評(píng)價(jià)，共147人參與。調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果如下。見表1。

表1 問卷調(diào)查結(jié)果（%）

調(diào)查結(jié)果表明：對(duì)于各項(xiàng)內(nèi)容，認(rèn)為“好”、“良好”的占多數(shù)，有少數(shù)人認(rèn)為“一般”，也有在“知識(shí)面的擴(kuò)展”和“中醫(yī)思維提高”投“較差”的。有部分同學(xué)寫了上課體會(huì)?？傮w上認(rèn)同此課程的教學(xué)方式，認(rèn)為通過病例討論，在回顧知識(shí)的同時(shí)使綜合水平特別是臨床診斷水平得以提高，同時(shí)有機(jī)會(huì)鍛煉自學(xué)、合作、表達(dá)的能力。課堂氛圍更為輕松，而且由于要向大家展示自己，故積極性、主動(dòng)性也有所提高。也有同學(xué)提出意見，如有人覺得互相扮演醫(yī)患時(shí)因?yàn)殡p方都熟知病例內(nèi)容，感覺不真實(shí)，所以過程顯得枯燥。

3 討論

3.1 PBT貫穿PBL理念 又有自身特色 PBL是以學(xué)生為中心，在學(xué)習(xí)領(lǐng)域里注重學(xué)習(xí)過程，以問題為教材、以自主學(xué)習(xí)為主軸，以討論為模式，以回饋為改善學(xué)習(xí)過程的評(píng)量理念，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)忽略的東西強(qiáng)調(diào)整合。教師從知識(shí)傳授者的角色轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者。我們的PBT按照PBL的理念組織教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，此課程為實(shí)訓(xùn)課，通過動(dòng)手和思維的協(xié)同，鍛煉臨床運(yùn)用能力。PBL強(qiáng)調(diào)思維發(fā)散，融入Population（社區(qū)、群體、制度）Behavior（行為、倫理、人性人文）等要素；而我們的PBT側(cè)重于臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

3.2 發(fā)揮學(xué)生主體作用 培養(yǎng)臨床思維 PBT的任務(wù)是實(shí)踐訓(xùn)練，通過模擬臨床實(shí)踐將分散知識(shí)點(diǎn)由病例串連到一起，通過大家一起討論，更多發(fā)現(xiàn)問題，在討論中加深理解。鍛煉多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料、歸納整理、邏輯推理、語(yǔ)言表達(dá)的能力。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力，在搜集資料及分析病例時(shí)，大家需要共同合作，達(dá)到一加一大于二的效果，而且在操作時(shí)模擬病例情境、扮演醫(yī)患等角色，也使互相之間加深默契，同時(shí)給學(xué)生提供展示自己的平臺(tái)和機(jī)會(huì)。通過大家討論和各抒己見培養(yǎng)批判性思維，勇于質(zhì)疑，提高了學(xué)生的積極性?？傊瑢W(xué)生通過自主學(xué)習(xí)，既獲得更多的知識(shí)，又獲得解決問題的能力，更有利于學(xué)生臨床思維和動(dòng)手能力的培養(yǎng)。

3.3 問題與改進(jìn)措施 由于初步嘗試，經(jīng)驗(yàn)不足，在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了不少問題：由于靈活的課堂組織形式，有些同學(xué)并沒有積極參與進(jìn)來，可能因?yàn)榻處煹囊龑?dǎo)技巧不夠，學(xué)生缺乏興趣，或教師人數(shù)少，不能充分顧及到每個(gè)人，還可能與平時(shí)課業(yè)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。在模擬四診練習(xí)時(shí)，因?yàn)橥瑢W(xué)已知道病案內(nèi)容，故缺乏真實(shí)感。

以后考慮再增加小組指導(dǎo)老師的人數(shù)，能充分指導(dǎo)到每個(gè)人。修改病例，使知識(shí)點(diǎn)更加豐富。在四診操作訓(xùn)練時(shí)，可以只讓扮演患者的同學(xué)看病例材料，扮演醫(yī)生的同學(xué)不看病例直接診察，然后再一起提出問題加以分析。同時(shí)教師也應(yīng)提高自身的素質(zhì)，包括專業(yè)知識(shí)的深度和其他知識(shí)的廣度，設(shè)法激發(fā)學(xué)生興趣，使之自覺自愿的主動(dòng)學(xué)習(xí)。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.056

1672-2779（2013）-15-0080-02

蘇 玲

2013-06-22）

中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐與研究（天津市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題）［No：HE3002］

*通訊作者