唐開武，周文才，唐開禮

（四川省南充市蓬安博愛醫(yī)院骨科 637800）

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛，可放射至臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足跟部或足背區(qū)。針對腰椎間盤突出癥多采取保守治療，但是有的患者經(jīng)保守治療后不能緩解臨床癥狀，多采用手術(shù)治療，但是常規(guī)的手術(shù)治療方法具有一定的局限性，部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥得到了顯著的發(fā)展，其中經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥得到了越來越多學(xué)者的認(rèn)可［1］。本研究選擇2010年6月至2011年6期間在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，均行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，并與治療前進行對比，觀察療效，現(xiàn)將治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，所有患者均行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，其中，男24例，女16例，年齡35～60歲，平均（45.1±14.8）歲，病程約6個月至3年，平均（1.5±0.8）年?；颊咝g(shù)前臨床癥狀為腰痛、一側(cè)下肢放射痛、下肢直腿抬高試驗陽性等癥狀體征，具有半年及以上病史，經(jīng)正規(guī)保守治療3周至3個月后無效，或者保守治療有效，但仍有反復(fù)發(fā)作，癥狀比較嚴(yán)重。40例腰椎間盤突出患者均為單間隙突出。所有患者均行X線片、L3～S1椎間隙CT或MRI檢查、肌電圖檢查等，排除梨狀肌損傷綜合征、腰椎間小關(guān)節(jié)綜合征、第3腰椎橫突綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎等。所有患者均遵循自愿、知情、同意原則，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用連續(xù)硬脊膜外麻醉方式。患者體位為俯臥位，調(diào)整手術(shù)床為弓形，避免腹部受壓。使患者保持腰椎后凸，屈髖屈膝狀態(tài)。使用C型臂X線機透視下定位需手術(shù)的腰椎節(jié)段及進針點。定位及穿刺方法參照按照Yeung等［2］的方法：選擇棘突中線外12～15cm作為穿刺部位，向患側(cè)椎間孔進針，經(jīng)過C型臂X線機透視確定穿刺針位于椎間盤髓核組織內(nèi)，椎間盤造影選用8mL歐乃派克和2mL美蘭混合液。將穿刺針的內(nèi)芯取出后，將導(dǎo)針放入其中，做一長約1cm的皮膚切口，沿著導(dǎo)針，將軟組織擴張器和鴨嘴狀工作套管按照次序依次放好，保護好出口神經(jīng)根，在椎間孔內(nèi)放好直徑1cm的鴨嘴狀工作套管后，置入內(nèi)窺鏡。從鏡下可以看到臨近椎體的關(guān)節(jié)突和椎間孔內(nèi)的脂肪、血管等組織，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位放入直徑8mm的環(huán)鋸，環(huán)鋸沿工作套管放入，將下位椎體的上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)切掉并取出。內(nèi)窺鏡沿著工作套管放入，進入椎管內(nèi)及硬膜外腔探查。將藍染的髓核組織用髓核鉗小心切除。切除部分脫出的髓核組織后，沿著這些髓核組織走行的神經(jīng)根可能因為張力的作用移向腹側(cè)，暴露在內(nèi)窺鏡的視野里，這將會對切除剩余的脫出髓核的組織造成影響。這種情況下，可以將鴨嘴狀工作套管進行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)為180°，使神經(jīng)根擋在鴨嘴狀工作套管的背側(cè)位置，剩余的脫出髓核的組織就可以清晰地顯露在內(nèi)窺鏡的視野中，切除剩余的脫出髓核的組織。然后將鴨嘴狀工作套管旋轉(zhuǎn)回原位置，對傷口進行縫合。

患者術(shù)后臥床休息1d，佩戴腰圍，在腰圍的保護下下地行走，逐漸增加活動量。手術(shù)后3～6周內(nèi)避免進行扭轉(zhuǎn)身體、提重物、伸張身體等活動，并對患者進行指導(dǎo)，讓患者學(xué)會對腰背肌等長肌力的訓(xùn)練，增加腰椎的穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束后2周復(fù)查CT或MRI，對突出的椎間盤切除的療效進行評估。分別在手術(shù)治療后第1天、第3個月、第6個月采用VAS評分法對所有患者腰腿疼痛癥狀進行評分［3］；在術(shù)后6個月采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進行判定［3］，分為4個等級，優(yōu)：患者無腰背、下肢痛，活動不受限制；良：患者偶爾有腰痛或腿痛，正常的生活及娛樂受到影響；可：患者肢體功能得到改善，但是仍有間歇性的腰腿痛，患者工作、生活方式改變；差：患者癥狀無任何改善，需要進一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示；兩均數(shù)間的比較采用t檢驗，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40例患者治療前后腰腿痛的VAS評分對比 40例患者均經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥，手術(shù)過程順利。手術(shù)結(jié)束后，40例患者腰腿痛癥狀明顯減輕，手術(shù)后第2天，患者可在佩戴腰圍的情況下，下床活動；所有患者均在術(shù)后7d內(nèi)出院。隨訪6個月，結(jié)果如表1所示，與手術(shù)治療前相比，所有患者在術(shù)后第1天、第3個月、第6個月的腰痛VAS評分［（3.9±1.7）vs.（6.2±2.3）、（2.1±0.5）vs.（6.2±2.3）、（1.7±0.9）vs.（6.2±2.3），P＜0.01］、腿痛 VAS評分［（4.6±1.4）vs.（8.5±2.7）、（1.7±0.8）vs.（8.5±2.7）、（1.4±0.4）vs.（8.5±2.7），P＜0.01］均明顯降低。此外，與手術(shù)后第1天相比，手術(shù)后第3個月、第6個月的腰痛VAS評分［（2.1±0.5）vs.（3.9±1.7）、（1.7±0.9）vs.（3.9±1.7），P＜0.05］、腿痛 VAS評分［（1.7±0.8）vs.（4.6±1.4）、（1.4±0.4）vs.（4.6±1.4），P＜0.05］也明顯降低。

表1 40例患者治療前、后不同時間點腰腿痛VAS評分

2.2 MacNab標(biāo)準(zhǔn)對40例患者手術(shù)療效的評定 所有患者手術(shù)治療后第6個月，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)的療效進行評定，發(fā)現(xiàn)治療效果為優(yōu)14例（35%），良20例（50%），可4例（10%），差2例（5%），總的優(yōu)良率達到了85%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指椎間盤纖維環(huán)破裂后，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的癥狀。多發(fā)于壯年體力勞動者，90%以上的患者為20～50歲，男性患者居多。約70%的患者有腰部受傷史。正常椎間盤彈性很大，可承受巨大的壓力而不致破裂，隨著年齡的增長和經(jīng)常受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用和輕微損傷的積累，在30歲以后椎間盤發(fā)生退行性改變，使纖維環(huán)破裂，引起椎間盤病變，此病多發(fā)于第4、5腰椎間隙和第5腰椎與第1骶椎的間隙。

目前，關(guān)于腰椎間盤突出癥的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療，但當(dāng)病情發(fā)展到一定程度，手術(shù)治療是最主要的治療手段，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目的是減輕神經(jīng)根受壓癥狀。傳統(tǒng)的腰椎間盤手術(shù)，容易因全身麻醉造成尿潴留、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥［5］，甚至有10%的患者因為硬膜外瘢痕引起臨床癥狀［6］，腰椎翻修手術(shù)往往需要擴大手術(shù)區(qū)域，增加對脊柱后柱的損傷，容易造成一側(cè)或雙側(cè)、多節(jié)段的小關(guān)節(jié)受累，造成腰椎不穩(wěn)定［7-10］。而經(jīng)皮椎孔間內(nèi)窺鏡下手術(shù)由于不需全身麻醉，由側(cè)路進針不影響神經(jīng)根，不容易造成神經(jīng)損傷，手術(shù)創(chuàng)口小，不容易發(fā)生術(shù)后感染；韌帶及脊椎內(nèi)結(jié)構(gòu)未遭到破壞，不容易形成瘢痕組織，手術(shù)后康復(fù)時間短，不容易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，得到了越來越多的應(yīng)用［11-12］。

本研究選擇2010年6月至2011年6月在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，所有患者行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，并與治療前進行對比，觀察療效。結(jié)果顯示，與手術(shù)治療前相比，所有患者在術(shù)后第1天、第3個月、第6個月的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分均明顯降低（P＜0.01）。同時，與手術(shù)后第1天相比，手術(shù)后第3個月、第6個月的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分也明顯降低（P＜0.05）。此外，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)的療效進行評定，總的優(yōu)良率為85%。以上結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥可有效地改善患者的腰腿疼痛等神經(jīng)壓迫癥狀，并且達到顯著的治療效果。周躍等［4］應(yīng)用YESS技術(shù)對119例腰椎間盤突出癥患者進行治療，其中優(yōu)良率為87.5%，6例患者術(shù)后無效，4例患者術(shù)后需再次進行手術(shù)治療。在本研究中，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)快，臨床療效好，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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