許辰陽，吉 靈，曾淦華，江文發(fā)，楊瑞平

（江西省贛州市人民醫(yī)院心胸外科 341000）

肺癌是人類最常見的腫瘤之一，而其中80%為非小細胞肺癌，根據(jù)目前肺癌的治療原則，對于Ⅰ、Ⅱ期的肺癌患者首選手術(shù)治療，術(shù)后予以化療和靶向治療等綜合治療方案［1］。肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前外科治療早期非小細胞肺癌的標準手術(shù)方式。但是在手術(shù)方式的選擇上有開放手術(shù)和電視輔助全胸腔鏡手術(shù)，雖然后者是近幾年發(fā)展來的治療方式，但是其具有和開放手術(shù)一樣的效果，且手術(shù)切口小，恢復快，并發(fā)癥少［2］。本院165例肺癌患者分別采用開放手術(shù)和全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月至2012年11月在本院治療的165例非小細胞肺癌手術(shù)患者為研究對象，分成2組。開放手術(shù)組80例，男49例，女31例，年齡（50.0±3.9）歲；腫瘤分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期37例；腫瘤類型：鱗癌41例，腺癌27例，腺鱗癌9例，大細胞癌3例。全胸腔鏡組85例，男52例，女33例，年齡（51.0±3.6）歲；腫瘤分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期38例；腫瘤類型：鱗癌47例，腺癌22例，腺鱗癌10例，大細胞癌6例。兩組的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全胸腔鏡組采用全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，方法如下：患者在全身麻醉下取健側(cè)臥位，單肺通氣，患側(cè)上肢前抬固定于托手架上，選擇腋中線第7～8肋間1.0 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋作3～4cm切口為主操作孔，腋后線第5肋作1～2cm切口為副操作孔（具體的切口長度以取出標本為宜），從觀察孔置入10mm腔鏡套管，探查胸腔的粘連和腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、粘連情況和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移和胸腔積液等，在胸腔鏡下進行探查、分離、止血和縫合等常規(guī)操作，肺葉的切除采用上葉及中葉從前到后、下葉從下到上的順序進行操作，采用切割縫合器處理肺動脈、靜脈和肺葉支氣管，切除的肺葉置入無菌標本袋中自主操作孔取出，避免切口污染。除肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)外，右側(cè)肺癌清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清掃5～9組淋巴結(jié)。

開放手術(shù)組也采用肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，麻醉和體位同全胸腔鏡組，切口采用的是標準的后外側(cè)切口，均取第5肋間隙后外側(cè)切口，先處理發(fā)育不全的葉裂，游離動脈、靜脈的分支，絲線結(jié)扎縫合切斷，切斷并關(guān)閉支氣管，移除病變的肺葉，常規(guī)進行縱隔、肺門淋巴結(jié)清掃。

1.3 療效評定 參考有關(guān)的資料［3］進行效果評定：記錄兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管放置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復情況、手術(shù)時間及手術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目等情況的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24hNRS疼痛評分、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管放置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復情況、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后輸血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中全胸腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，而開放手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%（P＜0.05）；而從術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、中位生存時間和生存率上比較雖然全胸腔鏡組較開放手術(shù)組高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后臨床效果情況分析

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)在世界范圍內(nèi)已經(jīng)開展到了一定的程度［4］，根據(jù)2006年美國NCCN肺癌診療指南中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細胞肺癌根治性手術(shù)方式［5］，而2007年中國也出版了類似的指南，因為胸腔鏡具有良好的照明效果，手術(shù)視野廣，可以充分顯示自胸頂?shù)诫跫≌麄€胸腔，肺門及縱隔周圍組織亦可以得到充分的顯露，而胸腔鏡近距離觀察的局部放大、深部照明作用，30°鏡傾斜視角的變化又賦予其多變的觀察角度，使脂肪組織中和淋巴結(jié)周圍的各種脈管結(jié)構(gòu)在胸腔鏡下可以清晰辨認，可以清晰觀察到淋巴結(jié)，有利于進行充分的清掃［6］。而從本次的研究結(jié)果看，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，二者在術(shù)后生存率和腫瘤的轉(zhuǎn)移等情況上比較無明顯差異。但是兩組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24hNRS疼痛評分、術(shù)后胸管引流量、術(shù)后胸管放置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復情況、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯的差異，胸腔鏡比開放手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，且創(chuàng)傷低，疼痛程度輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，在臨床上廣受患者的好評。

國內(nèi)外有報道［7］稱胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)和開胸術(shù)在平均的手術(shù)時間長無明顯差異，但是本次的研究顯示平均時間為2.0h，淋巴結(jié)清掃的時間為15min，這原因可能是雖然胸腔鏡下處理葉間裂、血管和支氣管相對費時，但切口長度顯著小于常規(guī)手術(shù)，開關(guān)胸時間明顯縮短，故有一定的差異性，且胸腔鏡的創(chuàng)傷小，出血量也低，游離組織時多用電刀，因此，理論上止血效果好，故術(shù)后的引流量少［8］。

在并發(fā)癥上，由于本次研究全部采用的是自動的切割閉合器進行，故術(shù)后未出現(xiàn)有胸腔漏氣、乳糜瘺情況，但是由于切口小，肺裂分離困難，處理不當則容易造成殘肺實變和感染等情況，作者的應對措施是先處理肺血管，然后在葉間肺動脈干前后方分離肺裂，利于避免肺門血管損傷，清晰解剖肺裂，嚴密縫合余肺創(chuàng)面。

胸腔鏡在術(shù)中僅離斷肋間肌，可減少創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛，減少肺功能損，故患者可以早期下地行走，縮短住院時間。但是本次研究的僅是近期的臨床效果，有報道［9］稱遠期的臨床效果胸腔鏡滿意，原因是減少了常規(guī)手術(shù)術(shù)中操作的廣泛擠壓，降低了術(shù)中癌細胞通過淋巴管和靜脈擴散的機會；同時創(chuàng)傷小、恢復快，減少了體內(nèi)激素和一些細胞因子的分泌，保護了免疫功能［10］?？傊厍荤R治療肺癌臨床效果顯著，為肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)提供了一種有效的方法，但是其遠期的臨床效果仍有待研究。

［1］車嘉銘，邱維城，楊孝清.胸腔鏡輔助小切口下肺切除術(shù)清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)的臨床研究［J］.中國癌癥雜志，2007，17（6）：12-14.

［2］高珂，劉早陽，吳劍，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的臨床療效分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（3）：4-7.

［3］呂賓，胡德宏，盧恒孝，等.全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ／Ⅱ期非小細胞肺癌治療中的臨床應用［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（1）：136-138.

［4］Gonzalez-Rivas D，Torre M，F(xiàn)ernandez R，et al.Video：Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy［J］.Surg Endosc，2012，26（7）：2078-2079.

［5］Solomon B，Bizekis C，Dellis SL，et al.Simulating videoassisted thoracoscopic lobectomy：a virtual reality cognitive task simulation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（1）：249-255.

［6］趙輝，王俊，劉軍，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的學習曲線［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：290-293.

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［8］張治，許林，黃建峰，等.非小細胞肺癌全胸腔鏡手術(shù)中單側(cè)肺循環(huán)阻斷術(shù)的應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（1）：962-965.

［9］魏益平，王一明，喻東亮，等.全胸腔鏡早期非小細胞肺癌根治術(shù)臨床研究［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30（11）：3-6.

［10］楊明磊，趙國芳，董彩軍，等.全胸腔鏡肺葉切除治療肺部疾病體會［J］.浙江實用醫(yī)學，2011，16（6）：45-47.