劉傳永，羅 平

（重慶市萬(wàn)州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 404000）

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們醫(yī)療觀念的改變，選擇剖宮產(chǎn)治療的方式逐漸增加。隨之，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的比率也大大增加［1］。但是，由于多種社會(huì)及個(gè)人因素需要行瘢痕子宮中期引產(chǎn)，這個(gè)問(wèn)題引起了很大的關(guān)注。瘢痕子宮中期妊娠進(jìn)行引產(chǎn)可能發(fā)生子宮破裂，引產(chǎn)過(guò)程中大出血的情況，嚴(yán)重時(shí)甚至有子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，所以，多主張行剖宮取胎的方式［2］。但是剖宮取胎的方式對(duì)患者創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，隨著剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式不斷改善及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，瘢痕子宮患者再次妊娠中期引產(chǎn)的安全性逐漸提高［3］。本研究探究瘢痕子宮再次妊娠的患者使用依沙吖啶進(jìn)行引產(chǎn)的安全性、有效性及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2011年7月至2012年7月間診斷瘢痕子宮再次妊娠50例患者為觀察組，選取50例未行子宮手術(shù)，子宮無(wú)瘢痕的中孕期引產(chǎn)患者為對(duì)照組。瘢痕組50例患者18～45歲，平均年齡（25.8±3.4）歲；其中，初次妊娠6例，再次妊娠44例，其中，6例初次妊娠孕婦均為子宮肌瘤行手術(shù)后子宮殘留疤痕，44再次妊娠患者中38例為剖宮產(chǎn)后第2次妊娠患者，6例為剖宮產(chǎn)后第3次妊娠患者；停經(jīng)時(shí)間14～25周，平均停經(jīng)時(shí)間（19.9±1.4）周；瘢痕組患者距上次子宮手術(shù)時(shí)間大于或等于2年者41例，小于或等于2年者9例。對(duì)照組50例患者中年齡18～42歲，中位年齡（24.9±3.1）歲；其中，初次妊娠40例，再次妊娠10例；停經(jīng)時(shí)間11～14周，平均停經(jīng)時(shí)間（19.0±1.3）周。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間及妊娠次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組患者均排除機(jī)體合并其他系統(tǒng)疾病，并均征得患者及家屬的同意。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)指征 治療前所有引產(chǎn)患者均符合計(jì)劃生育政策及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，因母體自身原因無(wú)法繼續(xù)妊娠對(duì)照組8例、瘢痕組6例；因胎兒因素，如：胎兒篩查顯示染色體異?；蛳忍旎握邔?duì)照組19例、瘢痕組17例；因孕早期有影響胎兒藥物及射線接觸史對(duì)照組19例、瘢痕組22例；診斷胎盤(pán)前置無(wú)法妊娠者對(duì)照組4例、瘢痕組5例；所有引產(chǎn)患者在治療前均告知家屬治療方式及風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬知情同意，要求治療并簽署同意書(shū)。所有患者用藥前均行血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）或B超證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及B超了解孕婦及胎兒情況，排除米非司酮及依沙吖啶治療禁忌證。

1.2.2 引產(chǎn)方式 兩組患者均于6：00和18：00給予米非司酮50mg口服，每日2次，連用2日，服用藥物前后1h禁食。第3天上午給予依沙吖啶100mg羊膜腔內(nèi)注射，注射后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、脈搏、宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、宮縮強(qiáng)度及頻率。子宮下段有無(wú)明顯壓痛等情況，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)給予處理。治療前做好輸血準(zhǔn)備，隨時(shí)做好子宮大出血需要輸血搶救的貯備。胎兒排除后使用彎盤(pán)及紗布止血，治療結(jié)束后承重，減去治療前干紗布或彎盤(pán)的重量計(jì)量為患者出血量，產(chǎn)后次日及1周內(nèi)再次復(fù)查B超，對(duì)于引產(chǎn)失敗及胎盤(pán)胎膜殘留的患者行清宮術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：注射依沙吖啶后72h內(nèi)未發(fā)動(dòng)宮縮或者120h內(nèi)胎兒未排出者診斷為引產(chǎn)失敗。（2）宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間：注射依沙吖啶至出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間。（3）排胎時(shí)間：規(guī)律宮縮出現(xiàn)至胎兒娩出的時(shí)間。（4）產(chǎn)后出血量：計(jì)算產(chǎn)后24h內(nèi)出血的總量。（5）產(chǎn)后并發(fā)癥包括：胎盤(pán)胎膜殘留及軟產(chǎn)道損傷的情況。軟產(chǎn)道損傷包括宮頸裂傷及會(huì)陰裂傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組患者產(chǎn)程進(jìn)展情況，瘢痕組在用藥后產(chǎn)程的發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者產(chǎn)程情況的比較

2.2 觀察兩組患者引產(chǎn)效果，瘢痕組有效率高達(dá)100.00%，而對(duì)照組為94.00%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者引產(chǎn)的效果的比較

2.3 觀察兩組患者產(chǎn)后情況，瘢痕組胎盤(pán)胎膜殘留、軟產(chǎn)道裂傷的情況與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），其中，瘢痕組1例為會(huì)陰Ⅰ度裂傷，對(duì)照組中2例為宮頸裂傷，1例為會(huì)陰Ⅰ度裂傷；瘢痕組產(chǎn)后平均出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后情況的比較

2.4 所有患者經(jīng)積極治療均痊愈出院，在院期間無(wú)1例發(fā)生死亡，引產(chǎn)無(wú)效及胎盤(pán)胎膜殘留的患者再行清宮術(shù)，均治療成功。

3 討 論

依沙吖啶作為一個(gè)強(qiáng)效殺菌劑早期應(yīng)用于外科創(chuàng)傷及皮膚、黏膜的消毒，但是研究發(fā)現(xiàn)他可以引起子宮收縮，殺死胎兒及胎盤(pán)組織，使之變性壞死從而達(dá)到引產(chǎn)的效果，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便、價(jià)格低廉、安全性好等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐步被列為引產(chǎn)的常用藥物之一［4］。瘢痕子宮的產(chǎn)婦常有發(fā)生子宮破裂、大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外的研究顯示距離上次手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越小，因此，他們認(rèn)為瘢痕子宮或剖宮產(chǎn)后2年是中期妊娠引產(chǎn)的相對(duì)禁忌證。依沙吖啶作為目前被應(yīng)用最為廣泛的引產(chǎn)藥物，在安全性上已經(jīng)得到了業(yè)內(nèi)的一致好評(píng)［5］。本組研究顯示，瘢痕組有效率高達(dá)100.00%，而對(duì)照組為94.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無(wú)胎盤(pán)胎膜殘留、軟產(chǎn)道裂傷的情況。但是，單純使用羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶的方式容易產(chǎn)生強(qiáng)直宮縮或子宮不協(xié)調(diào)收縮，中孕期的宮頸成熟度較差、擴(kuò)張緩慢，一旦發(fā)生宮頸的擴(kuò)張與子宮收縮不協(xié)調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致子宮或者宮頸的裂傷，甚至導(dǎo)致引道后穹窿和疤痕部位穿孔，所以，在引產(chǎn)過(guò)程中必須注意如：宮頸軟化程度、宮頸成熟度及子宮收縮是否協(xié)調(diào)［6］。本組研究中瘢痕組發(fā)生2例宮頸裂傷，1例會(huì)陰Ⅰ度裂傷且產(chǎn)后平均出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)后平均出血量為（100.3±27.1）mL，對(duì)照組（100.3±27.1）mL，瘢痕組產(chǎn)后平均出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

米非司酮是孕激素受體水平拮抗劑，和孕酮受體結(jié)合而抑制孕激素的分泌，從而起到抑制孕激素對(duì)子宮的收縮作用，并對(duì)抗受精卵的著床，同時(shí)它還可以提高蛻膜組織和絨毛膜的纖溶性［7］。宮頸主要是膠原結(jié)締組織，米非司酮拮抗孕激素的作用可以使宮頸的膠原結(jié)締組織分解［8］，加速宮頸軟化并擴(kuò)張。國(guó)內(nèi)的研究顯示米非司酮配伍依沙吖啶用于中期引產(chǎn)效果良好［9］，本組研究中，所有患者經(jīng)過(guò)積極治療均痊愈出院，在院期間無(wú)1例發(fā)生死亡，引產(chǎn)無(wú)效及胎盤(pán)胎膜殘留的患者再行清宮術(shù)，均治療成功。對(duì)比兩組患者產(chǎn)程進(jìn)展情況，瘢痕組在用藥后產(chǎn)程的發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的患者使用依沙吖啶進(jìn)行引產(chǎn)安全可靠，效果良好，應(yīng)積極推廣臨床使用。

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