郭 瑞，楊 慧，何婉雯，王立勛，李瑞鈺

（南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

瑞芬太尼起效快、恢復迅速，是術中喚醒比較理想的藥物。但如果劑量偏小則無法消除各種應激反應，會增加喚醒期間不良事件發(fā)生率［1］。劑量過大，則因其U受體激動的藥理學特性，具有呼吸抑制、心肌抑制、心率減慢等不良反應。

Narcotrend是一種新型麻醉深度監(jiān)測儀，它以原始腦電數據為基礎，采用多變量統(tǒng)計方法將腦電圖分為A（清醒）到F（最深程度麻醉）6級及14個亞級；同時使用0～100無量綱指數（100代表清醒，0代表最深程度麻醉）主要反映大腦皮質的興奮或抑制狀態(tài)，是臨床上監(jiān)測意識狀態(tài)和麻醉深度的有效指標。NI值的高低在一定程度上反映喚醒期間的清醒度，清醒度高的患者肢體應答更加靈敏、準確，因此，該監(jiān)測手段對神經外科手術術中喚醒更具有指導意義。

本研究在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下選取不同靶控濃度瑞芬太尼完成術中喚醒，一方面觀察不同靶控濃度瑞芬太尼對血流動力學及喚醒時間的影響，另一方面觀察其對NI指數及喚醒效果的影響。探尋術中喚醒期間瑞芬太尼更合理的靶控輸注濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年7月1日至2011年1月30日100例顱腦外科功能區(qū)手術患者。患者無神志不清或精神障礙、聽力障礙、交流困難、過度憂慮、低位枕部腫瘤等術中喚醒麻醉禁忌證［2］，無各種系統(tǒng)疾病，且喚醒期間不需要語言應答、僅需肢體應答?；颊吣挲g20～40歲，術前肌力5級，語言功能5級，ASAⅠ～Ⅱ級，將患者隨機雙盲分為5組，每組20例，各組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 5組患者一般情況比較（±s）

表1 5組患者一般情況比較（±s）

組別 n 性別（男／女） 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（h） 腫瘤直徑（cm）橫徑 軸徑R1 20 16／14 43.5±10.5 67.4±7.2 4.3±0.7 3.7±1.0 4.8±1.0 R2 20 15／15 45.6±7.9 66.5±9.0 4.6±0.6 4.1±1.0 4.5±1.0 R3 20 17／13 44.6±7.3 67.5±7.4 4.5±0.8 3.9±1.0 4.6±1.0 R4 20 14／16 45.3±4.3 66.8±5.8 4.4±1.8 4.0±1.0 4.7±1.0 R5 20 14／16 45.2±5.4 66.8±6.2 4.4±1.5 3.8±1.0 4.6±1.0

1.2 方法

1.2.1 術前準備 行運動和語言指令測試，并由同一名醫(yī)師用語言指令訓練患者肢體應答反應，每次反應時間小于或等于5s，肌力大于或等于3級定義為大腦皮質功能運動區(qū)功能正常。于測試后第2天手術。所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食、不用術前藥。入室后面罩吸氧，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），經足背動脈穿刺建立直接動脈內測壓，同時開放中心靜脈，放置Narcotrend指數電極及肌松監(jiān)測電極。

1.2.2 麻醉誘導及維持方法 誘導：咪達唑侖0.05mg／kg，丙泊酚1.5mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，阿曲庫銨0.6mg／kg。給藥后4min行氣管內插管，連接麻醉機，進行控制呼吸，潮氣量（8～10）mL／kg，呼吸頻率每分鐘10～12次。麻醉維持以靶控輸注丙泊酚血藥濃度3μg／mL，瑞芬太尼3ng／mL全憑靜脈麻醉，5組均使用靶控微量注射泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產，批號CP-700TCI型輸注泵），肌松藥阿曲庫銨微泵恒速給藥0.5mg·kg-1·h-1維持，術中參照NI值調節(jié)麻醉深度，維持NI值在20～46。

1.2.3 喚醒期麻醉方法 喚醒試驗開始前15min停止靜脈輸注異丙酚及肌松藥，根據肌松監(jiān)測于喚醒前5min靜脈注射新斯的明0.04mg／kg拮抗殘余肌松作用，并分別調整瑞芬太尼靶控濃度 R2組為2.1μg／L，R3組為2.4μg／L，R4組為2.7μg／L，R5組為3.0μg／L，并設置對照組R1，輸注等容量生理鹽水（本課題組前期已采用序貫法測定得出結論：瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循環(huán)異?；蚨ㄏ蛄φ系K的半數血漿靶濃度EC50為2.1μg／L，該濃度的95%可信區(qū)間為1.7～2.7μg／L［3］。本研究首先設置空白對照組R1，然后分別選取以上半數有效血漿靶濃度2.1μg／L為 R2組，95%可信區(qū)間1.7～2.7μg／L的上限2.7μg／L為R4組，再選取2.1與2.7的中間值2.4μg／L為 R3組，并探索性選取3.0μg／L為 R5組），喚醒時每隔15min呼喚患者姓名，命令其按術前訓練肢體應答。觀察瑞芬太尼在該5種靶控濃度下對麻醉術中喚醒的影響，對該5種靶控濃度對NI指數、喚醒時間及血流動力學的影響進行對比。喚醒試驗完成后，靜脈注射異丙酚1mg／kg，麻醉維持同前，繼續(xù)手術。

1.2.4 觀察指標 喚醒時間（即從停止異丙酚輸注至患者能按照指令活動的時間）、停藥即刻（T0）、喚醒開始即刻（T1）、患者能按照指令活動時（T2）、喚醒試驗完成靜脈注射異丙酚后5 min（T3）時 MAP、HR及 NI。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料（NI、MAP、HR）以±s表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料采用精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 瑞芬太尼對NI值及喚醒時間的影響的比較 組內比較：與T0相比，5組NI值在T1、T2差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T3差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較：R1、R2、R3、R4、R5各組NI值在T0、T3差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T1、T2期，R2、R3組NI值與R1組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R4、R5兩組NI值與R1組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），R3、R4、R5組 NI值依次下降（P＜0.05），見表2。5組患者的喚醒時間分別為（5.4±3.0）、（5.9±3.6）、（6.2±3.4）、（7.8±1.9）、（14±2.4）。R2、R3組喚醒時間與R1組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R4、R5兩組喚醒時間與R1組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），R3、R4、R5 3組喚醒時間依次延長（P＜0.05），見表3。

表2 5組患者的NI值（n＝20，±s）

表2 5組患者的NI值（n＝20，±s）

＊：P＜0.05，與T0比較；＃：P＜0.05，與R1組比較。

組別T0 T1 T2 T3 R1 35.0±3.1 75.0±4.1 85.0±3.6 37.0±2.1 R2 35.0±2.8 74.0±3.2＊ 85.0±4.7＊ 36.0±2.4 R3 34.0±3.2 73.0±4.3＊ 83.0±4.6＊ 35.0±2.6 R4 36.0±3.9 65.0±3.0＊＃ 72.0±3.1＊＃ 36.0±3.2 R5 36.0±3.5 63.0±3.7＊＃ 69.0±2.2＊＃35.0±3.2

2.2 瑞芬太尼對血流動力學（MAP、HR）影響的比較 組內比較：與T0相比，各組 MAP、HR在T1、T2差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），從T0至T2逐漸升高；MAP、HR在T3與T0相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較：MAP、HR在T0、T3期組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在T1、T2期各組MAP、HR與R1組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），R2組低于R1組，R3、R4、R5 3組均低于R1、R2兩組（P＜0.05），R3、R4、R5 3組 MAP、HR間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表3。

表3 5組患者血流動力學變化（n＝20，±s）

表3 5組患者血流動力學變化（n＝20，±s）

＊：P＜0.05，與T0比較；＃：P＜0.05，與R4組比較。

指標 組別74.0±3.5 R2 73.0±6.1 82.0±5.4＊＃ 92.0±5.4＊＃ 73.0±4.3 R3 73.0±5.6 79.0±6.5＊＃ 85.0±6.1＊＃ 74.0±5.6 R4 72.0±6.4 78.0±4.7＊＃ 86.0±4.9＊＃ 73.0±5.2 R5 73.0±5.3 77.0±5.1＊＃ 85.0±5.4＊＃ 74.0±6.9 HR（次／分） R1 72.0±5.2 84.0±4.5＊ 88.0±5.2＊ 72.0±4.9 R2 70.0±5.2 80.0±5.5＊＃ 85.0±5.2＊＃ 72.0±4.9 R2 70.0±5.1 76.0±5.1＊＃ 81.0±5.8＊＃ 72.0±5.2 R3 69.0±4.9 75.0±5.4＊＃ 79.0±4.7＊＃ 72.0±5.0 R4 69.0±3.7 74.0±3.8＊＃ 79.0±3.5＊＃T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg） R1 73.0±6.1 87.0±4.3＊ 97.0±5.7＊71.0±3.9

3 討 論

瑞芬太尼能有效控制氣管導管引的心血管不良反應，其劑量的增高與抑制氣管插管反應的效應呈劑量-效應關系［4］，其血漿濃度和效應室濃度達到平衡的時間1～1.5min［5］，由于強效、蘇醒快、可控性好，提高氣管耐受性，這些特點使瑞芬太尼成為現階段喚醒麻醉的首選阿片類藥物［6］。靶濃度控制輸注（target-controlled infusion，TCI）系統(tǒng)使靜脈麻醉更加便利精確。但Toshiya等［7］研究結果顯示瑞芬太尼有一定的鎮(zhèn)靜、催眠效應，程度與劑量呈正相關。喚醒過程維持靶控輸瑞芬太尼濃度過大會導致患者出現定向力障礙（本研究中可能會表現為NI過低）、呼吸抑制等不良反應，并導致喚醒失敗，濃度過低則不能消除各種應激反應，主要是對氣管導管的耐受性降低，對傷口疼痛無法忍受，交感反射過于靈敏，MAP、HR升高，增加不良事件發(fā)生率。

本研究中，R1、R2、R3 3組NI值在喚醒期間（T1、T2期）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R4、R5兩組NI值低于前3組（P＜0.05），R5組NI值最低。相比之下，前3組相對較高的NI值反映患者喚醒期間清醒度更高，配合指令肢體應答更迅速準確。喚醒時間即從停止異丙酚輸注至患者能按照指令活動的時間，該時間的長短決定著術中喚醒的可控性，喚醒時間越短可控性越好，特別是對于有些需要反復喚醒的患者。本研究中，R1、R2、R3 3組的喚醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R4、R5兩組喚醒時間長前3組（P＜0.05），R5組喚醒時間最長。R1、R2、R3 3組在喚醒可控性及喚醒應答準確性方面是有優(yōu)勢的。

喚醒階段由于各種應激存在，反射恢復，MAP多偏高，過高的MAP可能會導致出血增多，手術視野受到影響。另外，過高的MAP和HR增加心肌氧耗，可能會增加心血管不良事件發(fā)生率。腦創(chuàng)傷研究協(xié)會（BTF）將顱腦手術中腦灌注壓（CPP）的理想目標值定為70mm Hg，并編入1996年版指南中，時至今日大多數神經外科及麻醉醫(yī)師仍肯定該目標參考值。Balestreri等［8］也已證實過低或過高的CPP都是有害的，令問題更為復雜的是術后發(fā)生的病理生理變化。本研究中：喚醒期間各組 MAP均明顯高于目標值70mm Hg，R3、R4、R5 3組MAP、HR在喚醒期間（T1、T2期）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），R1、R2兩組均高于后3組，空白對照組R1最高，R2其次，相比之下，后3組瑞芬太尼靶控濃度在喚醒階段消除應激反應、穩(wěn)定循環(huán)、降低 MAP接近理想范圍等方面更加安全有效。

總體看來，R3組瑞芬太尼靶濃度2.4μg／L下，NI值相對理想，喚醒時間也較短，使應答準確迅速準確，術中喚醒的可控性好，是該5種濃度中相對理想的靶控濃度。

［1］施宏，張軍，梁偉民.不同鎮(zhèn)靜深度對大腦皮質功能區(qū)腫瘤切除術患者術中喚醒試驗的影響［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（8）：759-760.

［2］Jones H，Smith M.Awake craniotomy.continuing education in anaesthesia［J］.Critical Care Pain，2004，4（6）：189-192.

［3］郭瑞，何婉雯，王立勛，等.序貫法測定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循環(huán)異常或定向力障礙的EC50［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2012，32（8）：31-32.

［4］朱敏敏，徐建國，何慧梁，等.不同劑量舒芬太尼復合靶控輸注異丙酚麻醉誘導對患者血液動力學的影響［J］.中華麻醉學雜志，2009，29（4）：293-295.

［5］Glass PS，Gan TJ，Howenll S.A review of the pharmacokinctics and phamacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，9（14）：7-14.

［6］Balakrishnan G，Raudzens PA.Comparison of remifentanil and fentanyl patients undergoing surgery for intracranial mass lesion［J］.Anesth Analg，2000，92（2）：163-169.

［7］Toshiya K，Jay W，Johansen B，et al.Remifentanil dose／electroen-cephalogram bispectral response during combined propofol／regional anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94（10）：1530-1533.

［8］Balestreri M ，Czosnvka M ，Hutchinson P，et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure oil severe disability all mortality after head injure［J］.Neurocrit Care，2006，4（1）：8-13.