蘇 瓊，盧慧娜

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院保健科 400010；2.重慶市中醫(yī)院兒科 400020）

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌［1］。由MDRO引起的感染具有難治性、復(fù)雜性等特點，主要的感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。其傳播途徑主要為接觸傳播。MDRO的感染往往危及外科手術(shù)、移植、腫瘤化療、重癥監(jiān)護及人免疫缺陷病毒（HIV）感染等住院患者，因缺乏有效的抗菌藥物治療，給臨床治療和醫(yī)院感染的控制帶來嚴峻挑戰(zhàn)［1］。MDRO是增加患者病死率和醫(yī)療費用的主要因素。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院作為一所大型綜合醫(yī)院，部分患者在院外治療時間長，伴隨的基礎(chǔ)疾病多，病情危重，接受損傷性及侵入性操作多，成為耐藥菌感染的易感人群。本文對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)護人員在MDRO感染預(yù)防與隔離的認知、措施落實等方面進行調(diào)查，全面了解本院醫(yī)護人員對MDRO感染相關(guān)知識及預(yù)防與隔離制度的知曉率、預(yù)防與隔離技術(shù)的認知及執(zhí)行情況，便于有針對性地對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，制訂更加容易接受的預(yù)防隔離措施與方法；分析相關(guān)制度的執(zhí)行力度與實際存在的問題與困難，并提出可行性的質(zhì)量改進報告；規(guī)范臨床科室醫(yī)護人員行為，保障臨床科室全面執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》及《指南》要求。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011～2012年度檢出MDRO感染患者臨床科室醫(yī)護人員及部分患者和家屬。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計的MDRO感染患者預(yù)防與隔離措施相關(guān)知識調(diào)查表進行問卷調(diào)查。此問卷是在通過咨詢醫(yī)院相關(guān)專家，參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，預(yù)調(diào)查后修訂而成。其中醫(yī)師、護理人員、患者根據(jù)其性質(zhì)不同使用有針對性的不同問卷。問卷均由兩個部分組成，第一部分為一般情況，包括年齡、職業(yè)、科室、工作年限、文化程度、職稱等；第二部分為對MDRO相關(guān)知識的認知、醫(yī)院已制訂的預(yù)防與隔離制度等。問卷由專人負責，當場發(fā)放，當場收回。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)查 醫(yī)師、護理人員對現(xiàn)有隔離措施的實施情況調(diào)查根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》及《指南》規(guī)定，常見MDRO感染患者的隔離措施包括隔離單元設(shè)置、手衛(wèi)生、個人防護用品使用、醫(yī)療用具專用、醫(yī)療廢物處理等，針對所有MDRO感染患者，調(diào)查所在科室預(yù)防與隔離措施執(zhí)行情況并進行原因分析，提出質(zhì)量改進。

1.3 結(jié)果分析 對問卷調(diào)查及現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果進行原因分析，提出質(zhì)量改進措施。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 醫(yī)師50名，其中，男32名，女18名，平均年齡43.4歲。住院醫(yī)師14名，主治醫(yī)師16名，副主任醫(yī)師12名，主任醫(yī)師8名。護理人員80名，均為女性，平均年齡30.2歲，護士32名，護師24名，主管護師22名，副主任護師2名?；颊?0名，其中，男28名，女22名，平均年齡45.6歲。

2.2 MDRO相關(guān)知識及預(yù)防和隔離制度知曉度調(diào)查 結(jié)果見表1。醫(yī)師組對MDRO相關(guān)知識的知曉率最高，僅有2名醫(yī)師未能全部回答正確，1名為住院醫(yī)師，1名為主任醫(yī)師。護理人員的知曉率較低，其中能夠全部回答正確的護士僅有19名，護師20名，主管護師及副主任護師22名。患者對MDRO相關(guān)知識的知曉率為0，沒有一個患者能夠全部回答正確。醫(yī)師、護理人員、患者對MDRO相關(guān)知識知曉率有明顯的差異。

表1 MDRO相關(guān)知識及預(yù)防和隔離制度知曉情況

2.3 醫(yī)師、護理人員隔離措施的實施情況調(diào)查 醫(yī)師的手衛(wèi)生正確率為85%，護士達到了98%；在手衛(wèi)生的實際依從性中，醫(yī)師達到了78%，護士僅僅只有61.2%；醫(yī)療廢物的處置率醫(yī)護人員均達到了95%以上，不合格主要表現(xiàn)在患者的體液處置方面；在個人防護用品的使用方面，醫(yī)護達標率較差，使用護目鏡及一次性隔離衣只有30%左右；醫(yī)療用具專用執(zhí)行率只有60%左右；隔離單元的設(shè)立為78%，少部分科室甚至無法對患者進行隔離。

3 討 論

3.1 MDRO相關(guān)知識的掌握情況 MDRO的感染和傳播已成為大家普遍關(guān)心但處理十分棘手的問題［2］。雖然醫(yī)護人員對MDRO的相關(guān)知識掌握已明顯提高，但對醫(yī)護人員定期進行相關(guān)知識的培訓(xùn)仍然非常必要，護士與患者是密切接觸者，低年資護士知識的缺乏成為耐藥菌感染傳播的隱患［3］。護理部要加強相關(guān)知識培訓(xùn)與考核。本次調(diào)查也反映患者及家屬對MDRO的相關(guān)知識掌握太少，主要與患者及家屬缺少信息來源有關(guān)，同時也與醫(yī)護人員為了防止患者及家屬恐慌而采取回避態(tài)度有很大關(guān)系。患者及家屬只有具備了一定的MDRO相關(guān)知識，才能配合醫(yī)護人員采取有效措施，更加有效地防止多重耐藥菌的感染和傳播。醫(yī)護人員在工作中要正面宣傳并講解相關(guān)知識，發(fā)動全社會力量預(yù)防和阻止MDRO的感染和傳播。

3.2 存在的問題 （1）由于工作忙碌及固有的成本意識，加上防控意識薄弱，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性只有60%～80%，個人防護用品使用率甚至低于30%～40%。醫(yī)療用具也沒有切實落實專用或用后消毒處理。（2）患者及家屬對醫(yī)院感染知識的缺乏與恐慌也是導(dǎo)致臨床科室不愿公開對MDRO感染患者進行隔離標志與處理的重要因素。（3）由于醫(yī)院各個科室床位使用率過高，隔離單元設(shè)置困難。嚴密隔離是控制MDRO感染的主要手段［4］。事實上，真正的隔離很難做到［5］。（4）專職醫(yī)院感染控制人員不夠，對臨床預(yù)防與隔離措施落實情況沒有進行有效監(jiān)控。因此，如何對MDRO感染患者采取有效的預(yù)防與隔離措施，按照指南嚴格執(zhí)行接觸隔離，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)，仍然是廣大醫(yī)護人員面臨的嚴峻而又現(xiàn)實的問題。

3.3 質(zhì)量改進措施

3.3.1 加強醫(yī)護人員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)處與護理部聯(lián)同醫(yī)院感染控制部門，定期對醫(yī)護人員進行MDRO相關(guān)知識的專題培訓(xùn)并考核，再進行評估，對于不合格者，必須再次進行培訓(xùn)，力求人人達標。同時加強對實習(xí)學(xué)生的教育與培訓(xùn)，使各級醫(yī)護人員掌握MDRO相關(guān)知識及預(yù)防與隔離措施，同時積極開展對患者與家屬的健康教育。

3.3.2 加強并進一步完善醫(yī)院科室兩級醫(yī)院感染控制工作制度 充實醫(yī)院感染控制小組的人員，讓具有豐富相關(guān)知識的醫(yī)護人員進入到醫(yī)院感染控制部門，同時增強科室感染控制小組成員，感染控制小組發(fā)揮“哨兵”作用［6］。進一步細化 MDRO隔離措施實施細則，建立臨床MDRO檢測與管理流程并逐步完善［7］，為臨床醫(yī)護人員在實際工作中提供方便并切實可行的使用指南。

3.3.3 每月組織檢查并提出整改意見 科室感染控制小組按照要求每月進行自查并記錄，醫(yī)院感染控制部門每月抽調(diào)部分相關(guān)科室人員組織一次大檢查，對每個科室存在的問題進行梳理并提出整改意見，對檢查不達標的科室及個人進行培訓(xùn)并給予相應(yīng)懲罰。

3.3.4 不斷改善隔離條件與設(shè)施 為了改善醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，全院范圍內(nèi)使用洗手液代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肥皂洗手，不僅能保護醫(yī)護人員手部皮膚，也能更好地防止接觸感染；病床旁全部掛上干性消毒液，方便醫(yī)護人員、患者及家屬進行接觸前后洗手；每個洗手池旁張貼宣傳畫，規(guī)范6步洗手法；每個病房配制防護面罩和一次性隔離衣，配備充足的一次性手套，確保醫(yī)護人員不因設(shè)施與材料不足而導(dǎo)致隔離措施不到位。加強消毒物品的管理，消毒供應(yīng)中心的工作內(nèi)容主要是向臨床各相關(guān)科室提供無菌的醫(yī)療物品，與醫(yī)院感染控制水平密切相關(guān)［8］。醫(yī)護人員嚴格操作規(guī)程，無菌技術(shù)，特別針對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點科室，一定要嚴密做好消毒處理。

恰當?shù)淖o理干預(yù)、規(guī)范的護理措施，是預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和多重耐藥菌感染暴發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［9］。醫(yī)護人員只有與患者及家屬密切配合，確保預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實到位，才能保證人民群眾的醫(yī)療安全。

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