張 華，程 勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016）

腸瘺是普外科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，75%～85%腸瘺發(fā)生于術(shù)后，病死率高達(dá)5%～29%［1-2］。充分有效的引流是治療的關(guān)鍵［3］。傳統(tǒng)的引流方法是直接采用腹腔引流管引流，但在臨床使用中存在不少問題，比如引流管固定困難，易脫落；腸液易滲漏，外漏的液體刺激皮膚，污染敷料、衣物和腹部切口。因此瘺口皮膚護(hù)理和充分引流是治療的重點和難點。本科在臨床工作中將新型敷料聯(lián)合造口用品用于腸瘺患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年9月至2012年9月收治的腸瘺患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～90歲；無精神病、免疫缺陷疾病的知情同意患者。將50例使用新型敷料聯(lián)合造口用品治療的腸瘺患者，設(shè)為實驗組，男36例，女14例；年齡28～67歲，平均51.7歲；入院時發(fā)生腸瘺5～22d；干預(yù)前DET（評價瘺口周圍皮膚健康狀況）評分（4.4±2.2）分；其中闌尾術(shù)后并發(fā)闌尾殘端瘺5例，外傷性結(jié)腸破裂術(shù)后結(jié)腸瘺5例，婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)乙狀結(jié)腸瘺5例，腸梗阻術(shù)后并發(fā)小腸瘺10例，十二指腸球部潰瘍穿孔術(shù)后十二指腸球部瘺6例，腹股溝疝術(shù)后粘連梗阻術(shù)后并發(fā)小腸瘺3例，直腸癌術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)側(cè)吻合口瘺7例，潰瘍性結(jié)腸炎致結(jié)腸瘺4例，結(jié)腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸瘺5例；高流量腸瘺23例，低流量腸瘺27例。同時選取同期使用傳統(tǒng)引流法治療的29例腸瘺患者，設(shè)為對照組，干預(yù)前DET評分（4.6±2.5）分。兩組患者在性別、年齡、入院時腸瘺發(fā)生時間、干預(yù)前DET評分、腸瘺類別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 漏出液較稀薄者采用傳統(tǒng)的開放式滴水雙套管負(fù)壓吸引，漏出物黏稠者采用引流管或敷料覆蓋瘺口的方式，一旦敷料潮濕立即予以更換。兩組患者均采用氧化鋅軟膏和油紗保護(hù)瘺口周圍皮膚。

1.2.2 實驗組 采用新型敷料聯(lián)合造口用品和引流管治療腸瘺，待引流量減少或傷口愈合后拔出引流管，具體方法如下：用溫水快速清潔瘺口周圍皮膚，用生理鹽水迅速消毒創(chuàng)面，紗布抹干，清創(chuàng)局部壞死組織后，根據(jù)瘺口周圍皮膚情況選用不同新型敷料，潰瘍創(chuàng)面選用藻酸鹽敷料，感染創(chuàng)面選用銀離子敷料；潰瘍粉撒于皮膚潰瘍處，皮膚保護(hù)膜噴灑于滲液浸濕處，防漏膏填塞皮膚凹陷處，覆蓋傷口邊緣，一般3～5d更換1次敷料；引流按照張亞琪等［4］所報道的方法，漏出液較稀薄者采用人工造口袋與雙套管組合成的粘貼式負(fù)壓滴水雙套管，漏出物黏稠者使用造口袋，同時準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置接吸引管；每天觀察造口袋邊緣有無滲漏，一旦發(fā)生滲漏及時更換，一般3～5d更換1次。

1.3 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)后5、10、15d評價兩組患者瘺口周圍皮膚健康狀況，干預(yù)后15d，分別對兩組患者的腹部切口感染率、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用進(jìn)行記錄。采用國際造口師協(xié)會推薦的造口周圍皮膚DET評分系統(tǒng)［6］對瘺口周圍皮膚健康狀況進(jìn)行評估。具體方法：檢查瘺口周圍的皮膚及根據(jù)變色、侵蝕、組織增生3個癥狀的描述，評估該部位皮膚的情況。評分計算：依據(jù)每個受影響的皮膚面積的大小分別計0～3分，嚴(yán)重程度計0～2分。將變色、侵蝕、組織增生3個癥狀所得的單項分相加，即DET總分（0～15分）。DET評分越高，說明皮膚損害的程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者干預(yù)前DET評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組干預(yù)后各隨訪點DET評分均低于對照組相應(yīng)各隨訪點DET評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。實驗組干預(yù)后各隨訪點DET評分，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后第15天，實驗組在腹部切口感染率、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用方面均優(yōu)于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者隨訪點DET評分比較（±s，分）

表1 兩組患者隨訪點DET評分比較（±s，分）

干預(yù)后組別 n 干預(yù)前50 4.4±2.2 2.9±2.1 2.3±0.1 2.0±1.2對照組 29 4.6±2.5 4.4±1.8 4.4±2.1 4.1±0.8 t 0.88 4.51 3.65 5.62 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 5d 10d 15d實驗組

表2 兩組患者的療效評價（±s）

表2 兩組患者的療效評價（±s）

組別 n 腹部切口感染［n（%）］每日換藥次數(shù)（次）每日換藥費(fèi)用（元）0.2±0.1 30.5±2.3對照組 29 10（34.5） 4.1±2.1 200.0±8.4 χ2 或t 4.23 8.23 32.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 50 3（5.3）

3 討 論

本研究采用新型敷料聯(lián)合造口用品用于腸瘺治療有如下優(yōu)勢。

3.1 減少腸瘺周圍皮膚炎癥和腹部切口感染發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 本研究采用DET評分系統(tǒng)對瘺口周圍皮膚的健康狀況進(jìn)行評價，該評分系統(tǒng)是由康樂保公司在全球范圍內(nèi)組織的最具經(jīng)驗的12名造口護(hù)理治療師研究小組制定，其信效度已得到證實［7］。與黎介壽［3］采用的國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)相比，DET評分系統(tǒng)能對瘺口周圍皮膚健康狀況進(jìn)行客觀量化評估。干預(yù)前兩組患者DET評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，其中實驗組50例患者瘺口周圍皮膚出現(xiàn)不同程度的變色、侵蝕和組織增生，甚至有些患者疼痛難忍，夜間靠注射鹽酸哌替啶入睡。對患者瘺口周圍皮膚清洗消毒后，填塞吸收滲液高于自身重量20倍的藻酸鹽敷料，達(dá)到引流、止血和促進(jìn)肉芽生長的作用［8］。創(chuàng)面感染時包括特異性感染，填塞銀離子類敷料。該敷料為廣譜抗菌敷料，30min快速殺滅細(xì)菌，并持續(xù)釋放低濃度銀離子，抑制微生物增長［9］。干預(yù)后第15天時，實驗組僅有10例患者有皮膚變色現(xiàn)象，各隨訪點DET評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

傳統(tǒng)負(fù)壓引流最大的缺點是腸液外滲，容易污染傷口、刺激皮膚。本研究使用防漏膏填塞皮膚凹陷處，將造口袋底座與瘺口周圍皮膚嚴(yán)密黏合，這樣可以有效地避免腸液外滲，減少腹部切口感染的發(fā)生；對發(fā)生或即將發(fā)生皮炎的患者使用皮膚保護(hù)粉，可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰爛的愈合，同時噴涂皮膚保護(hù)膜，噴灑后可形成一層透明薄膜，從而防止流出物浸漬皮膚。通過以上措施，可減輕腸瘺液對周圍皮膚的刺激，減少瘺口周圍皮炎和腹部切口感染發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2 提高患者的舒適度，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量 造口袋的使用可以臨時儲存糞便和防止液體外滲，因而減少醫(yī)師換藥和護(hù)士更換衣物及床單次數(shù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高其睡眠質(zhì)量。造口袋還具有防臭設(shè)計，且處于密閉狀態(tài)，滲出液的氣味不易溢出；同時，造口袋的使用便于患者下床活動，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 節(jié)省費(fèi)用 持續(xù)的滲液使醫(yī)護(hù)人員頻繁更換敷料、衣物、床單等，大大增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，也使患者的醫(yī)療費(fèi)用增加。對照組每日換藥平均5次，每次換藥40元，每日共（200.0±8.4）元。實驗組每次換藥80元，但換藥次數(shù)減少了，每日換藥費(fèi)用減少到（30.5±2.3）元，這說明使用該方法在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

采用新型敷料聯(lián)合造口用品，配合負(fù)壓引流，有效地防止了腸液外滲，具有減少腸瘺周圍皮膚炎癥發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高患者舒適度，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，節(jié)省患者費(fèi)用這些優(yōu)點，值得在臨床推廣使用。

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