蘇 海，張 毅，陳 皓，蘇祖祿

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科 402160）

腦水腫是高血壓腦出血后繼發(fā)的最主要病理生理改變，也是造成繼發(fā)性顱腦損傷的主要原因之一，常影響病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，甚至危及患者的生命。國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)腦水腫的深入研究發(fā)現(xiàn)，很多具有生物學(xué)活性因子都影響腦水腫病理生理過程。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)腦鈉肽（BNP）不但是評(píng)估心功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］，其血漿濃度和原發(fā)性高血壓以及腦梗死都有密切關(guān)系，甚至和腦梗死患者遠(yuǎn)期病死率的高低有關(guān)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科2009年8月至2012年8月的高血壓腦出血老年住院患者56例，診斷符合第4屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6h內(nèi)人院。其中手術(shù)組26例，男16例，女10例，年齡65～86歲，平均（71.5±7.9）歲，手術(shù)均在發(fā)病后6h內(nèi)完成，手術(shù)方式為腦內(nèi)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予止血、脫水等治療。非手術(shù)組30例，男18例，女12例，年齡66～88歲，平均（73.5±7.9）歲，給予常規(guī)的止血、脫水等治療。對(duì)照組為高血壓老年人25例，男15例，女10例，年齡65～84歲，平均（74.1±6.7）歲。所有入選病例均無缺血性心臟病、先天性心臟病和腎病史。3組研究對(duì)象的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血漿BNP檢測 所有手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組患者均于發(fā)病后6、24、72、168h采集肘靜脈血，經(jīng)乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，分離血漿置-30℃保存，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定量檢測BNP血漿濃度，試劑盒采用上海拜力生物科技有限公司提供的人BNP ELISA試劑盒。

1.3 腦水腫檢測 采用重慶市博恩科技有限公司研制的BORN-BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀檢測電阻抗擾動(dòng)系數(shù)，反映腦水腫程度［3］。檢測時(shí)間為發(fā)病后6、24、72、168h，采用驅(qū)動(dòng)電極，注入電流0.1mA，頻率50kHz，連續(xù)測量出血側(cè)腦半球的電阻抗值。通過出血側(cè)腦半球的電阻抗值間接反映腦水腫程度，電阻抗擾動(dòng)系數(shù)越高，腦水腫程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)差異的顯著性用t檢驗(yàn)，血漿BNP濃度和腦水腫程度的相關(guān)性采用Pearson分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 老年高血壓腦出血患者的血漿BNP比較（±s，ng／L）

表1 老年高血壓腦出血患者的血漿BNP比較（±s，ng／L）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較；＃：P＜0.05，與非手術(shù)組比較；-：表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 6h 24h 72h 168h對(duì)照組25 25.15±2.31 - - -非手術(shù)組 30 55.26±3.15＊ 83.75±5.32＊ 138.15±9.72＊ 136.28±9.56＊手術(shù)組 26 55.39±3.23＊ 84.28±6.11＊ 137.11±8.75＊ 118.69±7.38＊＃

2 結(jié) 果

2.1 老年高血壓腦出血患者的血漿BNP變化 非手術(shù)組和手術(shù)組患者血漿BNP濃度6、24、72、168h均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組血漿BNP濃度都在發(fā)病后6h升高，72h達(dá)最高峰；而168h非手術(shù)組仍維持在高水平；手術(shù)組開始下降，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.02，P＜0.05），見表1。

2.2 高血壓腦出血老年患者的腦水腫程度變化 非手術(shù)組和手術(shù)組患者6h的電阻抗擾動(dòng)系數(shù)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.375，P＞0.05），24、72、168h均高于對(duì)照組（P＜0.05）；非手術(shù)組電阻抗擾動(dòng)系數(shù)在發(fā)病后24h開始升高，168 h達(dá)最高水平；手術(shù)組從24h升高，72h達(dá)最高峰，168h開始下降并低于非手術(shù)組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.03，P＜0.05），見表2。

表2 高血壓腦出血老年患者的電阻抗擾動(dòng)系數(shù)比較（±s）

表2 高血壓腦出血老年患者的電阻抗擾動(dòng)系數(shù)比較（±s）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較；＃：P＜0.05，與非手術(shù)組比較；-：表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 6h 24h 72h 168h對(duì)照組25 7.49±1.02 - - -非手術(shù)組 30 7.79±1.79 7.99±2.56＊ 8.39±2.79＊ 8.58±2.21＊手術(shù)組 26 7.92±2.01 8.12±2.13＊ 8.34±2.48＊ 8.03±2.02＊＃

2.3 高血壓腦出血老年患者血漿BNP與腦水腫程度的關(guān)系 高血壓腦出血老年患者出血側(cè)的電阻抗擾動(dòng)系數(shù)隨血漿BNP濃度的增加而增加，間接反映腦水腫程度隨血漿BNP濃度的增加而增加，二者之間呈直線正相關(guān)（r＝0.685，P＜0.05），見圖1。

圖1 血漿BNP濃度與電阻抗擾動(dòng)系數(shù)的關(guān)系

3 討 論

BNP是主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌的一種利尿鈉肽，廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，它可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，具有重要的病理生理學(xué)意義［4］。關(guān)于BNP的很多研究結(jié)果認(rèn)為，BNP與梗死后腦水腫有關(guān)，是反映預(yù)后的指標(biāo)［5］。本研究結(jié)果顯示，無論是手術(shù)組和非手術(shù)組，高血壓腦出血老年患者在發(fā)病后BNP濃度升高，手術(shù)組72h和168h的血漿BNP濃度都要低于同時(shí)間點(diǎn)的非手術(shù)組，說明手術(shù)清除血腫和骨窗減壓對(duì)于急性期72h內(nèi)的BNP變化并無影響，但卻影響72h后的亞急性期BNP的產(chǎn)生。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是腦血管的破裂及溢出血液中各種有毒活性物質(zhì)（如凝血酶、補(bǔ)體、紅細(xì)胞降解產(chǎn)物等）持續(xù)刺激腦血管和組織，血腫對(duì)周圍組織和血管的擠壓、牽拉，繼發(fā)性缺血缺氧改變，顱內(nèi)壓升高使下丘腦受到機(jī)械性壓迫，造成BNP的分泌增多［6］，而手術(shù)組在清除血腫后，這種持續(xù)的刺激因素去除，BNP的產(chǎn)生也隨之減少。

無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀是通過接觸式測量技術(shù)測定電阻擾動(dòng)指數(shù)，敏感地反映患者腦水腫的嚴(yán)重程度以及動(dòng)態(tài)變化，已經(jīng)被很多研究者運(yùn)用于臨床研究，并證實(shí)了其可靠性［7-9］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組腦水腫消退的速度明顯快于非手術(shù)組，說明骨瓣成形開顱血腫清除可以有效地減輕高血壓出血老年患者的遲發(fā)性腦水腫的程度，原因可能是血腫的清除減少了血細(xì)胞分解產(chǎn)物的持續(xù)產(chǎn)生，因而減少了遲發(fā)性水腫的發(fā)生，而紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物如血紅蛋白和二磷酸腺苷等在腦出血后腦水腫形成的中、晚期起重要作用［10-11］。非手術(shù)組患者腦水腫的高峰出現(xiàn)在168h，這與很多文獻(xiàn)報(bào)道的水腫高峰出現(xiàn)在3～5d的結(jié)果不一致［12］，可能是因?yàn)楸狙芯康膶?duì)象是65歲以上的老年患者，因?yàn)槔夏昊颊咦陨淼纳?、病理特點(diǎn)而導(dǎo)致了腦水腫高峰的延遲。

本研究對(duì)高血壓性腦出血老年患者血漿BNP濃度和腦水腫程度的觀察，發(fā)現(xiàn)隨著血漿BNP濃度的升高，腦組織水腫的程度加重，二者之間存在相關(guān)性。說明BNP與腦水腫之間確實(shí)存在著內(nèi)在的聯(lián)系，但并不清楚在老年的高血壓性腦出血患者中，腦水腫是BNP釋放的重要刺激因素，還是BNP釋放加重了繼發(fā)腦水腫。而且還有研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者BNP的水平能夠反映患者的神經(jīng)功能預(yù)后［13-14］。因此，本研究認(rèn)為對(duì)高血壓腦出血老年患者BNP的水平監(jiān)測是積極有效的，不但可以反映患者的心功能狀態(tài)還可以推斷急性期和亞急性期腦水腫狀況，有利于臨床的評(píng)估和指導(dǎo)治療。

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