楊國梁

（內蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗人民醫(yī)院肝膽、泌尿外科，巴彥淖爾014400）

瑞芬太尼靜吸復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

楊國梁

（內蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗人民醫(yī)院肝膽、泌尿外科，巴彥淖爾014400）

目的 探討瑞芬太尼靜吸復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用。方法 本研究對自2008年10月至2010年10月來我院治療ASAI-II級的擇期腹腔膽囊鏡切除術患者共100例，隨機分為治療組與對照組，治療組患者首先用瑞芬太尼、異丙醇、咪唑安定及維庫溴銨進行麻醉誘導，然后以0.15μg／kg·.min-1的瑞芬太尼用量用微量泵在氣管插管處進行靜脈輸注；對照組患者首先用芬太尼、異丙醇、咪唑安定及維庫溴銨進行麻醉誘導，以5μg／kg芬太尼劑量在切皮前對患者進行單次靜脈輸入，對比兩組臨床療效。結果 治療組與對照組患者在異氟醚、維庫溴銨、異丙酚及咪唑安定用量方面比較無統(tǒng)計學差異，兩組在麻醉時間方面比較無統(tǒng)計學差異。治療組與對照組經(jīng)過麻醉后，治療組拔管時間為（6.87±2.08）min，而對照組為（17.86±7.23）min；治療組患者平均清醒時間為（5.86±1.7）min，而對照組患者為（14.87±8.32）min；治療組患者瑞芬太尼用量為（218.4±61.7mg）。結果顯示，治療組拔管時間及清醒時間均小于對照組，治療組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 在腹腔鏡膽囊切除術中進行瑞芬太尼靜吸復合麻醉，充分利用藥物半衰期短及無組織依賴性的特點，可以降低手術的拔管時間及清醒時間，是一種比較理想的麻醉手段。

瑞芬太尼；靜吸復合麻醉；腹腔鏡膽囊切除術；護理

瑞芬太尼是一種分子結構含有酯鍵的芬太尼類μ型受體激動劑，半衰期短，輸注患者體內后3～5min即可起效，極易被血液與組織中的酯酶水解［1-2］。此藥起效迅速、消除快，不依賴肝腎功能，可對患者長期用藥［3-4］。麻醉手段的有效性及安全性對手術的效果具有很重要的影響。隨著微創(chuàng)手術在臨床上的大量開展，對麻醉的質量提出了很高的要求。腹腔鏡膽囊切除術對患者刺激較大，并且要求手術時間及麻醉起效時間短，患者蘇醒時間短且鎮(zhèn)痛完善，因此合適的麻醉方法對手術的效果至關重要［5-6］。自2008年10月至2010年10月，我院對ASA I～II級的擇期腹腔膽囊鏡切除術患者，進行瑞芬太尼靜吸復合麻醉，并與芬太尼組進行對比，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年10月至2010年10月，來我院治療ASA I～II級的擇期腹腔膽囊鏡切除術患者共100例，其中男53例，女47例；年齡20～65歲，平均年齡47歲。將所有患者隨機分為對照組與治療組。對照組用芬太尼進行麻醉，共50例，其中男28例，女22例；年齡21～65歲，平均年齡46歲。治療組用瑞芬太尼進行麻醉，共50例，其中男25例，女25例；年齡20～65歲；平均年齡48歲。所有患者在手術前經(jīng)檢查，腎臟、肝臟、肺及心功能均正常，均無藥物濫用史。對照組與治療組患者在年齡、性別、誘導用藥、麻醉時間等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者在治療前，均用0.5mg阿托品及0.1g苯巴比妥進行肌肉注射，用麻醉機在手術中對兩組患者用異氟醚進行機械通氣。治療組患者首先用3ug／kg瑞芬太尼、2ug／kg異丙醇、0.11μg／kg咪唑安定及0.1μg維庫溴銨進行麻醉誘導?；颊呓?jīng)過誘導后，以0.15μg／kg·min-1的瑞芬太尼用微量泵在氣管插管處進行靜脈輸注，輸注的速率根據(jù)患者的麻醉深淺程度進行調整，用藥直至手術結束。對照組患者首先用2μg／kg瑞芬太尼、2μg／kg異丙醇、0.11μg／kg咪唑安定及0.1μg維庫溴銨進行麻醉誘導，以5μg／kg芬太尼劑量在切皮前對患者進行單次靜脈輸入。

1.3 護理 面對手術，病人及家屬都有不同程度的恐懼心理。護士應介紹腹腔鏡膽囊切除術的基本知識及預期效果，并肯定性地介紹手術成功實例，以取得病人的信任，使其盡快從心理上接受手術治療。腹腔鏡膽囊切除術傷口小，手術后無明顯疼痛和不適。對個別疼痛明顯者應觀察傷口有無滲血、出血，按壓腹部，注意有無腹脹、腹膜炎體征。腹腔鏡膽囊切除術后患者應早進食，促進腸蠕動及肛門排氣時間提前。向病人介紹早期進食對胃腸功能有促進作用，并說明營養(yǎng)與治療疾病的關系，消除思想顧慮，避免飲食受心理方面的影響［7］。

1.4 檢測指標 麻醉過程中檢測兩組患者HR、SpO2、ECG及MAP值，麻醉結束后記錄兩組患者自主呼吸時間、睜眼時間及拔管時間。對治療過程中疼痛、知曉，治療結束后的惡心、嘔吐等不良反應進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料進行卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組麻醉用藥比較 治療組與對照組麻醉用藥劑量比較無統(tǒng)計學差異，治療組與對照組麻醉時間方面比較，亦無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 治療組與對照組用藥劑量比較（±S）

表1 治療組與對照組用藥劑量比較（±S）

組別n異氟醚（mg）維庫溴胺（mg）異丙酚（mg）咪唑安定（mg）麻醉時間（min）治療組50 76．7±15．2 5．8±1．2 140．6±8．6 2．86±0．62 76．7±15．2對照組50 80．4±16．8 8．1±1．6 156．3±9．8 2．43±0．36 80．6±18．1 P值＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05

2.2 兩組蘇醒時間比較 治療組拔管時間及清醒時間均小于對照組，治療組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組麻醉效果比較±S）

表2 觀察組與對照組麻醉效果比較±S）

注：★P＜0．05，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義

組別n瑞芬太尼用量（mg）拔管時間（min）清醒時間（min）治療組50 218．4±61．7 6．87±2．08★5．86±1．71★對照組50 0 17．86±7．23 14．87±8．32 P值＜0．05＜0．05

3 討論

瑞芬太尼極易被血液與組織中的酯酶水解，很快便在患者體內達到血-腦平衡［8-11］。此藥不依賴肝腎功能，沒有組織依賴性，起效迅速，消除快，可對患者長期用藥。瑞芬太尼藥代動力學模式與其他阿片類藥不同，代謝產物無藥理作用，因此可以累積使用，在手術過程中較易控制，在手術麻醉中有良好的應用前景。

微創(chuàng)手術在臨床上得到了廣泛的應用，手術對麻醉質量要求很高。在腹腔鏡下進行膽囊切除術，患者受的刺激較大，因此麻醉要起效快且鎮(zhèn)痛完善，選擇合適的麻醉用藥及麻醉手段對手術效果至關重要。本研究將2008年10月至2010年10月來我院治療ASA I～II級的擇期腹腔膽囊鏡切除術患者共100例，隨機分為治療組與對照組，治療組患者首先用瑞芬太尼、異丙醇、咪唑安定及維庫溴銨進行麻醉誘導，然后以0.15μg／kg· min-1的瑞芬太尼用微量泵在氣管插管處進行靜脈輸注；對照組患者首先用芬太尼、異丙醇、咪唑安定及維庫溴銨進行麻醉誘導，以5μg／kg芬太尼劑量在切皮前對患者進行單次靜脈輸入。治療組與對照組患者在異氟醚、維庫溴銨、異丙酚及咪唑安定用量比較方面無統(tǒng)計學差異，兩組在麻醉時間方面比較無統(tǒng)計學差異。治療組與對照組經(jīng)過麻醉后，治療組拔管時間及清醒時間均小于對照組，治療組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

治療組的拔管時間及清醒時間小于對照組的原因可能是瑞芬太尼起效快，在患者體內達到血腦平衡所需的時間較短。治療組異氟醚、維庫溴銨及異丙酚的用藥減少，對減少清醒時間有一定作用。本研究用0.15μg／kg·min-1的速度輸注瑞芬太尼，略高于通常速率。在手術過程中，應根據(jù)患者的反應來調整速率。麻醉效果合適時，應降低輸注速率，以避免患者不良反應的發(fā)生。綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術中進行瑞芬太尼靜吸復合麻醉，可以充分利用藥物半衰期短及無組織依賴性的特點，可以降低手術的拔管時間及清醒時間，是一種比較理想的麻醉手段。

［1］鄭洪，劉建華，李李．腹腔鏡膽囊切除術瑞芬太尼-異丙酚全憑靜脈麻醉與地氟醚靜吸復合麻醉效果的比較［J］．中國現(xiàn)代手術學雜志，2007，11（1）：63-65．

［2］王必銘，王益兵，許新友．瑞芬太尼異丙酚靶控靜脈麻醉與靜吸復合全麻用于腹腔鏡膽囊切除術的比較［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（20）：2749-2750．

［3］趙杰．丙泊酚復合瑞芬太尼與靜吸復合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察［J］．腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：172-173．

［4］李曉松，路紅梅，劉雅，等．靜吸復合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術時雷米芬太尼與芬太尼的比較［J］．臨床麻醉學雜志，2005，21（3）：2-8．

［5］王璐，張瑞冬，白潔，等．靜吸復合麻醉聯(lián)合骶管阻滯用于新生兒腹腔鏡手術的效果觀察［J］．中國基層醫(yī)藥，2010，17（16）：228-230．

［6］馮麗，田玉科，王鵬，等．三種全身麻醉方法對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響［J］．醫(yī)藥導報，2011，12（1）：49-54．

［7］王竹茹，楊青華，郭芬娟．138例腹腔鏡膽囊切除術病人的圍術期護理［J］．全科護理，2010，8（3）：607-608．

［8］馬愛兵，張健，曹敏，等．靜脈全麻復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13（5）：172-176．

［9］余奇勁，陳志娥，蔡忠香，等．瑞芬太尼、依托咪酯全憑靜脈麻醉在高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］．實用醫(yī)學雜志，2009，25（21）：2749-2750．

［10］俞仁雯．全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床研究［J］．中外健康文摘，2010，7（3）：63-65．

［11］聶方，李春林．硬膜外阻滯復合靜脈麻醉與氣管插管全身麻醉在腹腔鏡膽囊摘除中的護理比較［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10（10）：183-186．

砒石——大熱大毒之王

【歌訣】

砒石王藥熱大毒，

劫痰平喘蝕瘡腐。

止痢截瘧瘰疽疳，

寒哮痼疾痔癰除。

【釋義】 中藥治療寒痰哮喘選用砒石可以收到很好的療效。砒石藥性辛而大熱，有大毒。古籍記載其能截虐止痢，但由于其毒性大而舍棄不用。又因其能攻毒殺蟲，有蝕死肌，去腐肉之功，還有很強的劫痰作用，故能用其治療宿痰引起的痰核瘰疬、牙疳等癥。

【藥解】 為礦物砷華Arsenolite的礦石，或由毒砂（硫砷鐵礦）、雄黃等含砷礦物的加工品。主產于江西、湖南、廣東、貴州等地。藥材分白砒與紅砒，二者三氧化二砷（As2O3）的含量均在96%以上，但前者更純，后者尚含少量硫化砷等紅色礦物質。藥用以紅砒為主。砒石升華的精制品即砒霜。砒石又名信石、人言。

性味歸經(jīng)：辛，大熱。有大毒。歸肺、肝經(jīng)。

功效：外用——攻毒殺蟲，蝕瘡去腐；內服——劫痰平喘，截瘧。

主治：①用于腐肉不脫之惡瘡，瘰疬，頑癬，牙疳，痔瘡等癥。②用于寒痰哮喘。

用法用量：內服，0.002～0.004g，入丸、散服。外用適量。本品劇毒，內服宜慎，外用亦應注意，以防局部吸收中毒。孕婦忌。

各家論述：

1.《日華子本草》：“治瘧疾、腎氣。帶辟蚤虱?！?/p>

2.《本草綱目》：“除齁喘積痢，爛肉，蝕瘀腐瘰疬?！坝帧蔽g癰疽敗肉，枯痔殺蟲?！?/p>

【常用類藥】 輕粉內服逐水通便，治療水腫脹滿；升藥拔毒去腐，只能外用而不內服；鉛丹長于治療瘡瘍潰爛，唯獨砒石還可以劫痰平喘。

【臨證應用】 砒石毒性大，臨證應用多配以其他藥物以輕其劑緩其毒。若出現(xiàn)中毒癥狀，則可以用石膏、防風、蘿卜解其毒。且其不宜做酒劑。治療寒痰喘咳，久治不愈，可配淡豆豉同用為丸，如紫金丹（《普濟本事方》）；治療痰核瘰疬，疔瘡等癥時常配伍明礬、雄黃、乳香為細末，如三品一條槍（《外科正宗》）。

——摘編自人民軍醫(yī)出版社《臨證藥王歌訣》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.039

1672-2779（2013）-05-0058-02

蘇 玲

2013-02-28）