李明輝 馮志海 王慶紅 馮小艷

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內分泌科，鄭州450000）

3種胰島素強化治療方案控制2型糖尿病患者血糖的比較

李明輝 馮志海*王慶紅 馮小艷

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內分泌科，鄭州450000）

目的 分析3種胰島素強化治療方案對2型糖尿病患者血糖控制作用的差異。方法 回顧性分析2012年1～9月在我科住院的90例進行胰島素強化治療的新診斷2型糖尿病患者的臨床資料，其中使用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素的患者30例（CSII組），采用三速一長多次皮下注射胰島素的患者30例（MDI組），采用1天2次皮下注射預混胰島素的患者30例（Mix組）。觀察各組患者的血糖達標時間，達標時所用胰島素總量，達標時所花費用，血糖達標后波動幅度以及低血糖發(fā)生率，并對所觀察的結果進行分析。結果 達標后3組患者8個時間點的血糖比較，僅早餐前及晚餐后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較CSII組和MDI組均低于Mix組（P＜0.05），CSII組和MDI組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；達標時間和胰島素總量CSII組和MDI組優(yōu)于Mix組（P＜0.05），CSII組和MDI組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但治療費用CSII組明顯高于其他兩組（P＜0.05）；達標后血糖波動及低血糖發(fā)生率3組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 3種方案短期療效和安全性相當。

2型糖尿病；胰島素強化治療；血糖

胰島素強化治療是WHO于1993年6月公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗”的臨床研究報告中提出的。目前胰島素強化治療方案較多，本文旨在分析門冬胰島素30（餐前）、門冬胰島素（餐前）+地特胰島素（睡前）及胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素這3種方案的短期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 對象 2012年1～9月在我科住院治療的新診斷為2型糖尿病的患者90例。

1.2 診斷標準 2型糖尿病診斷標準根據1999年WHO標準。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，年齡30～70歲，治療前無糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重的器官功能不全，無任何應激情況，入院前3個月未曾使用降糖藥物。

1.4 排除標準 I型糖尿病患者，妊娠期、哺乳期婦女及精神類疾病患者。

1.5 藥物和器材 門冬胰島素30注射液（諾和銳30，丹麥諾和諾德公司）、門冬胰島素注射液（諾和銳，丹麥諾和諾德公司）、地特胰島素注射液（諾和平，丹麥諾和諾德公司）。血糖儀采用美國強生穩(wěn)豪型血糖儀，胰島素泵使用美國美敦力MiniMed公司生產的508胰島素泵。

1.6 治療方案 根據體重指數（BMI）制定胰島素初始劑量［1］：BMI＞25kg／m2，1天總量為0.6 U／kg；BMI≤25kg／m2，1天總量為0.4 U／kg。Mix組：早晚餐前皮下注射預混胰島素諾和銳30，早晚餐前各占50%。MDI組：三餐前使用速效胰島素諾和銳聯合睡前（22∶00）皮下注射長效胰島素諾和平，速效胰島素和長效胰島素用量各占50%，三餐前速效胰島素按1∶1∶1分配。CSII組：基礎量和三餐前追加的總量按1∶1分配，三餐前追加量再按1∶1∶1分配。之后根據所測指尖血糖調整各自胰島素用量直至達到血糖控制目標。

1.7 控制目標 指尖血糖空腹控制在4.0～7.0mmol／L之間，餐后2h指尖血糖控制在7.8～10.0mmol／L之間視為達標。指尖血糖≤3.9mmol／L為低血糖，包括癥狀性低血糖和無癥狀性低血糖。

1.8 觀察指標 ①治療前的空腹血清葡萄糖水平及糖化血紅蛋白水平；②達標后凌晨3點+三餐前后+睡前血糖；③觀察各組患者血糖達到目標值所需要的胰島素總量、時間及費用；④血糖波動幅度（MAGE）和低血糖的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 三組患者治療前一般情況比較 三組患者治療前性別、年齡、體重指數、血糖及糖化血紅蛋白水平經檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者治療前一般情況比較（±S）

表1 三組患者治療前一般情況比較（±S）

組別例數（男／女）年齡（歲）BMI（Kg／m2）空腹血糖（mmol／l）餐后2h血糖（mmol／l）Hb A1c（%）9±1.52 MDI 30（15／15）52.7±7.68 23.55±2.14 12.6±2.56 18.7±3.91 9.6±1.76 CSII 30（14／16）55.3±7.31 24.14±2.36 12.3±2.81 18.4±4.62 10 Mix 30（14／16）53.6±7.47 22.92±2.51 12.7±2.94 18.3±4.26 9. .2±1.30

2.2 三組患者達標后毛細血管全血血糖水平比較 達標后三組患者8個時間點的血糖比較，僅早餐前及晚餐后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較CSII組和MDI組均低于Mix組（P＜0.05），CSII組和MDI組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組患者達標時間、胰島素用量及費用的比較 達標時間和胰島素總量CSII組和MDI組優(yōu)于Mix組（P＜0.05），CSII組和MDI組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但治療費用CSII組明顯高于其他兩組（P＜0.05）。見表3。

表2 達標后毛細血管全血血糖水平比較（mmol／L，±S）

表2 達標后毛細血管全血血糖水平比較（mmol／L，±S）

組別3am早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2.81 6.6±2.32 8.7±2.55 6.8±2.11 MDI 5.9±1.68 5.2±1.93 9.5±2.91 6.8±1.85 7.6±2.34 6.4±1.91 7.1±1.72 6.5±1.71 CSII 5.6±1.97 5.1±1.24 9.7±2.42 6.3±1.81 7.4 Mix 6.1±1.73 6.7±0.94 8.7±1.99 8.1±2.31 9.2± ±2.12 6.1±1.69 6.9±1.53 6.4±1.52

表3 達標時間、胰島素用量及費用的比較±S）

表3 達標時間、胰島素用量及費用的比較±S）

組別達標時間（d）胰島素總量（IU）費用（元）Mix 5.1±2.14 205.8±76.53 99.8±38.76 MDI 3.6±1.21 156.1±73.59 121.6±44.36 CSII 2.9±1.41 144.9±54.05 439.4±83.31

2.4 三組患者達標后血糖波動幅度及低血糖發(fā)生率的比較 三種方案治療達標后各組血糖波動、人均低血糖發(fā)生次數及低血糖發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 達標后血糖波動幅度（MAGE）及低血糖發(fā)生率（±S）

表4 達標后血糖波動幅度（MAGE）及低血糖發(fā)生率（±S）

組別例數人均低血糖發(fā)生次數低血糖發(fā)生率（%）血糖波動幅度（mmol／L）Mix 30 1.59±1.12 40.0 6.9±5.22 MDI 30 1.72±1.22 36.7 6.5±3.47 CSII 30 1.85±1.27 46.7 6.3±2.72

3 討論

從上述結果可知，無論采取哪一種強化治療方案，都可使患者血糖最終達標。雖然UKPDS有研究證實，無論采取何種治療方式，2型糖尿病患者的胰島β細胞的功能終究都會走向衰竭，但經胰島素強化治療后胰島素I相分泌可得到一定程度的恢復，且機體對胰島素的敏感性也得以改善。UKPDS在進行了為期30年的隨訪研究后所提出的“記憶效應”表明，盡早地進行短期胰島素強化治療可有效改善胰島β細胞的功能，提高患者遠期預后［2］，因此，對于新診斷的2型糖尿病患者來說，對血糖的干預越早越好。

從達標時間、胰島素用量及治療費用上比較可以看出，CSII組優(yōu)勢并不明顯，且治療費用較高。MDI組雖然在達標時間和胰島素用量上和CSII組無明顯差異，且治療費用相對較低，但1天4次皮下注射胰島素增加了患者的不便，降低了患者的依從性。在療效相似的情況下使用1天2次（或3次）皮下注射預混胰島素治療顯得比較方便和實用，也更易為患者所接受。因此，臨床上一般在患者住院初期給以胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素（或1天4次皮下注射胰島素）以迅速使血糖達標，之后根據胰島素泵所使用的胰島素劑量來確定，改為1天2次皮下注射，預混胰島素時所需的胰島素劑量，以方便患者出院后繼續(xù)使用胰島素。

各方案在血糖波動幅度及低血糖發(fā)生率上無明顯差異，安全性相當。UKPDS研究發(fā)現，胰島素強化治療會導致低血糖發(fā)生率的增加［3］。低血糖是胰島素治療中最為突出的安全隱患，不僅會阻礙血糖控制達標，而且低血糖引起的高血糖假象可能造成臨床誤判。一次嚴重的醫(yī)源性低血糖并由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處［4］。因此，胰島素治療過程中要充分重視低血糖問題。

綜上所訴，三種胰島素強化治療方案療效和安全性相當，且各具優(yōu)劣。

［1］蔡明江，古米娜，成杰．胰島素強化治療初始劑量的計算［J］．實用糖尿病雜志，2012，7（3）：47-49．

［2］Weng J，Li Y，Xu W，et al．Effect of intensive insulin therapy on betacell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：a multicentre randomised parallel-group trial［J］．Lancet，2008，371：1753-1760．

［3］UK Proseoestive Diabetes Study（UKPDS）Group．Intensive bloodglucose contro with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes（UKPDS：33）［J］．Lancet，1998，352：837-853．

［4］Cryer PE，Davis SN，Shamoon H．Hypoglycemia in diabetes［J］．Diabetes Care，2003，26（6）：1902-1912．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.031

1672-2779（2013）-05-0048-02

蘇 玲

2013-02-10）

*通訊作者