庫建斌，郭新輝，刁喜財(cái)，劉 昕

（中國人民解放軍第四二一醫(yī)院骨科，廣東廣州510318）

·論 著·

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后髖臼股骨頭平均覆蓋率的CT觀察

庫建斌，郭新輝*，刁喜財(cái)，劉 昕

（中國人民解放軍第四二一醫(yī)院骨科，廣東廣州510318）

目的利用雙源16層螺旋CT三維重建后連續(xù)5年測量發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒髖臼股骨頭平均覆蓋率的變化特點(diǎn)。方法選擇2008年3月—2011年3月住院并行手法閉合復(fù)位外固定患兒53例，分別于整復(fù)前，整復(fù)后24h內(nèi)，整復(fù)后12、24、36及48個(gè)月時(shí)，行雙源16層螺旋CT髖臼軸位平掃及利用圖像處理系統(tǒng)對患兒髖臼股骨頭平均覆蓋面積進(jìn)行重建和測量。結(jié)果①閉合復(fù)位后患兒髖臼股骨頭覆蓋率均顯著高于治療前（P＜0.01）。②隨訪4年內(nèi)，閉合復(fù)位后患兒髖臼股骨頭覆蓋面積逐漸增加，第1年內(nèi)增加面積最大，第4年時(shí)接近正常對照組。結(jié)論 ①16層三維重建技術(shù)能清晰顯示兩者之間的立體位置關(guān)系，為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒髖臼與股骨頭位置關(guān)系的研究提供了新的手段。②三維重建后測量閉合復(fù)位后患兒髖臼股骨頭覆蓋率，其測量值高于治療前；患兒髖臼股骨頭覆蓋率，在第1年內(nèi)變化最明顯，是髖臼發(fā)育塑性的關(guān)鍵時(shí)期，4年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

髖脫位，先天性；股骨頭；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）是一種嬰幼兒常見的髖關(guān)節(jié)畸形，我國發(fā)病率為0.091%～0.820%，女性多于男性，約6∶1；其病理變化復(fù)雜，包括髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊以及圓韌帶的發(fā)育異常［1］。目前，DDH的治療已經(jīng)較規(guī)范，但是對于復(fù)位后異常髖臼的發(fā)育變化以及患兒髖臼股骨頭平均覆蓋率的變化研究較少［2］。16層CT容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）是目前多層螺旋CT三維圖像后處理中最常用的技術(shù)之一；利用VRT技術(shù)進(jìn)行三維重建可清晰顯示髖臼及股骨頭的空間立體結(jié)構(gòu)，為測量患兒髖臼股骨頭平均覆蓋率及觀察異常髖臼的發(fā)育變化提

供幫助，為閉合復(fù)位后遠(yuǎn)期骰關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)［3-4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年3月—2011年3月于我科行手法閉合復(fù)位外固定的患兒53例，男性7例，女性46例，均為單側(cè)性DDH，年齡8～24個(gè)月，平均17個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒首次就診且手法復(fù)位順利；③自愿參加觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①合并其他下肢疾病患兒；②合并其他先天性疾病患兒；③已在外院行其他治療。符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任何1條者即不入選本觀察。

1.2 檢查方法：一期閉合復(fù)位蛙式石膏固定，患兒仰臥位全麻下輕柔復(fù)位，復(fù)位后第1周將雙髖關(guān)節(jié)固定在屈曲90°。外展外旋75°～80°；二期外展內(nèi)旋位支架固定，量身定制外展內(nèi)旋位支架，將支架固定于雙側(cè)大腿中下部，維持雙髖外展30°～50°，內(nèi)旋10°～20°固定；三期康復(fù)治療。根據(jù)患兒實(shí)際情況攝X線片復(fù)查，觀察復(fù)位情況，并及時(shí)糾正。

應(yīng)用西門子公司雙源16層螺旋CT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，F(xiàn)orchheim，DSCT）對53例患者進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)，管電壓120kV，參考管電流220mAs，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)（combmed application reduce exposure，CARE）Dose 4D，螺距1.2，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s/圈；重建層厚1mm，重建間隔0.75mm?；颊呦刃卸ㄎ幌駫呙?，再行骨盆平掃。掃描范圍，骨盆入口至股骨中上段。然后將薄層數(shù)據(jù)圖像傳到工作站（syngo MMWP）上，行VRT等技術(shù)進(jìn)行圖像重組。

VRT技術(shù)及覆蓋率的計(jì)算，選取重建薄層圖片，啟動(dòng)容積重建程序；調(diào)整VRT閾值，清晰顯示髖臼及股骨頭的骨性結(jié)構(gòu)（圖1）；結(jié)合旋轉(zhuǎn)技術(shù)，分別勾勒出股骨頭被髖臼覆蓋的區(qū)域，利用工作站軟件進(jìn)行計(jì)算覆蓋率（圖2）。

1.3 測量方法：分別于整復(fù)前，整復(fù)后24h內(nèi)，整復(fù)后12、24、36及48個(gè)月內(nèi)，對所有患兒髖臼股骨頭覆蓋率進(jìn)行測量。根據(jù)股骨頭的形態(tài)將其分為4部分，即股骨頭前外側(cè)部、后外側(cè)部、前內(nèi)側(cè)部、后內(nèi)側(cè)部，分別測定相應(yīng)覆蓋率；具體測量方法參照文獻(xiàn)［7］。檢測至少由2個(gè)人完成，測量多次并取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整復(fù)前后髖臼股骨頭平均覆蓋率：隨訪4年內(nèi)，閉合復(fù)位后患兒髖臼股骨頭覆蓋面積逐漸增加，第1年時(shí)增加面積最大，第4年時(shí)接近正常。復(fù)位后患兒髖臼股骨頭覆蓋率均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 DDH患兒治療前后平均覆蓋率的變化（n=53，±s，%）

表1 DDH患兒治療前后平均覆蓋率的變化（n=53，±s，%）

*P＜0.01與整復(fù)有比較（q檢驗(yàn)）

檢測時(shí)間 平均覆蓋率整復(fù)前 49±2整復(fù)后24h內(nèi) 56±3*12個(gè)月 67±3*24個(gè)月 71±2*36個(gè)月 76±5*48個(gè)月 78±3*

2.2 閉合復(fù)位后髖臼股骨頭覆蓋面積增加情況：患側(cè)髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)后，平均髖臼股骨頭覆蓋面積增加為（6.2±2）mm2；隨后1～4年，平均髖臼股骨頭覆蓋面積增加值分別為（11.9±3.0）mm2、（4.5±3.0）mm2、（4.5±2.0）mm2、（2.6±1.0）mm2，其中以整復(fù)治療后1年時(shí)髖臼股骨頭覆蓋面積增加最為顯著。整復(fù)后4年內(nèi)髖臼股骨頭覆蓋面積增加總計(jì)達(dá)（29.8±5.0）mm2。

3 討 論

DDH是嬰幼兒最常見的骨骼系統(tǒng)先天發(fā)育異常［5］。目前對非手術(shù)治療的適應(yīng)年齡尚存在較大的爭議，部分學(xué)者［6］主張以患兒開始行走作為界限，行走以前患兒采用非手術(shù)整復(fù)治療，行走以后患兒采用手術(shù)治療。部分學(xué)者［7］則強(qiáng)調(diào)，2歲以下患兒可以采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療費(fèi)用少，而且能恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)形態(tài)功能，且安全可靠，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，53例DDH患兒整復(fù)后髖關(guān)節(jié)形態(tài)及功能發(fā)育良好，未出現(xiàn)發(fā)育不良以及股骨頭缺血性壞死的等嚴(yán)重并發(fā)癥，為2歲以下患兒采用非手術(shù)治療提供了依據(jù)。

髖關(guān)節(jié)是髖臼和股骨頭組成的。國內(nèi)學(xué)者李剛等［8］利用X線在設(shè)定位置上對髖臼指數(shù)、髖臼深度與寬度比值進(jìn)行了測量，但是髖臼以及股骨頭空間結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，很多解剖結(jié)構(gòu)不一定處于同一個(gè)平面，因此在X線片上測量顯得比較局限。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，16層CT的VRT技術(shù)已經(jīng)能清晰顯示髖臼以及股骨頭各骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)及位置的異常，有助于對DDH整復(fù)后，整復(fù)效果以及患兒恢

復(fù)情況的觀察。國內(nèi)學(xué)者葛孚章等［7］利用多層螺旋CT初步對整復(fù)后髖臼股骨頭覆蓋率進(jìn)行了測量。VRT技術(shù)是隨著計(jì)算機(jī)硬件和軟件的快速發(fā)展而開發(fā)的一種新的三維成像方法；VRT技術(shù)已經(jīng)在骨盆的多發(fā)骨折中得到廣泛的應(yīng)用［9］。本研究利用了全部的容積掃描數(shù)據(jù)，通過選擇閾值可以實(shí)時(shí)地得到興趣區(qū)的三維立體圖像，通過調(diào)節(jié)閾值可以分別顯示骨骼及肌肉的影像，并可加以偽彩，顯示其形態(tài)結(jié)構(gòu)及空間位置關(guān)系；這樣就保證了掃描容積內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和空間關(guān)系，能較真實(shí)地顯示解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)及其與周圍組織的空間關(guān)系。本研究不僅利用VRT技術(shù)，在三維重建上測量了髖臼股骨頭覆蓋率，還對其進(jìn)行了進(jìn)一步的隨訪觀察，對中遠(yuǎn)期DDH患兒整復(fù)后髖臼發(fā)育情況進(jìn)行了探討，取得了較滿意的效果?？傊肰RT技術(shù)可清晰顯示髖臼及股骨頭本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)及空間位置關(guān)系。

本研究分別測量了整復(fù)前后髖臼股骨頭覆蓋率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。整復(fù)后髖臼股骨頭覆蓋率變化的總體特點(diǎn)表現(xiàn)為患側(cè)髖臼股骨頭的覆蓋面積增加明顯，覆蓋率持續(xù)增加。隨訪4年內(nèi)，整復(fù)后第1年內(nèi)髖臼股骨頭覆蓋面積增加最明顯。隨著髖臼股骨頭覆蓋面積的增加，在位的股骨頭對髖臼的持續(xù)刺激，髖關(guān)節(jié)復(fù)位并得以維持，患側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼股骨頭逐漸接近于健側(cè)。治療過程中，分期使用蛙式位、改良蛙式位、外展內(nèi)旋位固定，使髖臼及股骨頭在動(dòng)態(tài)發(fā)育過程中相互磨合，互相適應(yīng)、塑形，為髖臼發(fā)育創(chuàng)造合理的環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

總之，VRT技術(shù)能很好地顯示髖臼及股骨頭形態(tài)及空間關(guān)系，而且測量也極為方便，為髖臼與股骨頭關(guān)系的研究提供了新的手段。但本研究只對患兒進(jìn)行CT掃描和三維重建，缺乏手術(shù)和尸體解剖的對照，髖臼與股骨頭具體形態(tài)及空間關(guān)系尚需要進(jìn)一步研究。（本文圖見封三）

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（本文編輯：趙麗潔）

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

R726.847.5

B

1007-3205（2013）03-0314-03

2012-03-09；

2012-04-18

庫建斌（1969-），男，湖北黃岡人，中國人民解放軍第四二一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.024