陳小華 莊志清 葉興榮 陳正東

加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察

陳小華 莊志清 葉興榮 陳正東

目的探討加巴噴丁聯(lián)合阿米替林對帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post?herpetic neuralgia，PHN）的治療效果。方法將42例PHN患者隨機分為聯(lián)合治療組和對照組，分別予阿米替林＋加巴噴丁和加巴噴丁治療，以視覺模擬評分法（VAS）評價患者治療前、治療1～4周疼痛變化情況，以癥狀積分下降指數(shù)（SSRI）進行療效評估。結(jié)果2組VAS評分隨治療時間延長而下降（P＜0.05），2組間VAS評分在治療前及治療第1、2周無明顯差別（P＞0.05），在第3、4周差異明顯（P＜0.05）。聯(lián)合治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），其中＞60歲者療效略欠（P＜0.05）；不良反應老年患者較多，但均輕微能耐受，持續(xù)時間短，不影響治療。結(jié)論加巴噴丁聯(lián)合阿米替林可以緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，是目前PHN較為高效安全的治療方法，但老年患者應用需注意。

加巴噴??；阿米替林；帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post?herpetic neuralgia，PHN）是常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，研究顯示帶狀皰疹病毒感染后有大約13.08％的患者可出現(xiàn)頑固性的后遺痛［1］，發(fā)病率隨年齡增大而增加［2］。PHN診斷目前尚無統(tǒng)一標準，一般認為是帶狀皰疹患者皰疹消退1～3月后疼痛仍持續(xù)者，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性、閃電樣或撕裂樣疼痛，多有痛覺過敏和痛覺異常，發(fā)作時常伴有失眠、抑郁、焦慮等精神癥狀。由于其發(fā)病機制復雜且不明確，近年來已成為神經(jīng)病理性疼痛的研究熱點。加巴噴?。╣abapentin）是一種新型抗驚厥藥，國外多項研究已顯示其能明顯地緩解帶狀皰疹后疼痛，較傳統(tǒng)抗驚厥藥物有更好的耐受性［3］。阿米替林（amitriptyline）為經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥，除具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜等作用外，也可用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛［4］。本研究采用加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療PHN，取得了良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年7月江蘇省揚州五臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院收治的PHN患者42例，其中男22例，女20例；皰疹及疼痛部位頭面部7例、頸部及上肢5例、胸背部13例、腰骶部及下肢17例，均為單側(cè)。入選標準：年齡48～78歲，患有PHN≥3月。排除標準：超出皰疹范圍的神經(jīng)或皮膚疾病，既往有癲沎、精神疾病、免疫抑制藥物濫用史。將入選本研究的42例患者隨機分為2組：對照組18例，其中男9例，女9例，年齡48～78歲，平均（64.50±10.95）歲，＞60歲者14例；聯(lián)合治療組24例，其中男13例，女11例，年齡51～77歲，平均（67.25±13.26）歲，＞60歲者18例，2組患者在性別、年齡、發(fā)病年齡等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均常規(guī)口服彌可保、維生素B1，對照組：口服加巴噴丁膠囊，第1天口服300 mg，第2天加至600 mg，第3天加至900 mg，以后維持共4周，部分患者逐漸加量，最大劑量每日1800 mg。聯(lián)合治療組：在應用加巴噴丁的同時加用阿米替林，起始劑量為12.5 mg每晚口服，3 d后加量至25 mg，每晚口服，若疼痛改善不明顯可加量至50 mg，每晚口服1次或25 mg，早晚各1次，最大劑量為每日100 mg。2組患者均連續(xù)4周每周觀察1次疼痛變化情況。

1.3 療效評價 分別在治療觀察過程前后，以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛變化情況，VAS的評分從無痛到劇烈疼痛分為10級，0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。以癥狀積分下降指數(shù)（symptom score reducing index，SS? RI）對其療效進行評估，SSRI＝（治療前疼痛積分?治療后疼痛積分）/治療前疼痛積分 ×100％，分為4級，治愈為≥90％，顯效為＞60％，有效為＞20％，無效為≤20％?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100％。同時還觀察2組的藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，各變量以均數(shù)±標準差（±s）或百分數(shù)表示，組間比較計量資料采用獨立樣本t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后VAS評分比較 2組治療前VAS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。隨治療時間延長2組VAS評分下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組間VAS評分在治療第1、2周無明顯差別，在第3、4周差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組VAS值比較（±s，分）

表1 2組VAS值比較（±s，分）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療1周 治療2周 治療3周 治療4周對照組（n＝18） 7.56±1.37 3.00±0.68? 2.67±0.96? 2.22±1.33? 1.56±1.43?聯(lián)合治療組（n＝24） 7.42±1.47 3.17±0.93? 2.54±1.21? 1.92±1.48?△ 1.00±1.32?△

2.2 療效比較 42例患者均完成全部療程并隨訪。治療組、聯(lián)合治療組總有效率分別為72.2％、95.8％，2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組總療效比較（n，％）

2.3 不良反應比較 對照組出現(xiàn)2例頭暈、1例嗜睡、1例胸悶，其中＞60歲者出現(xiàn)1例頭暈、1例嗜睡、1例胸悶；聯(lián)合治療組出現(xiàn)2例口干、1例頭暈、2例嗜睡，其中＞60歲者出現(xiàn)2例口干、2例嗜睡；但不良反應均較輕微且能耐受，持續(xù)時間短，不影響治療。

3 討論

PHN疼痛劇烈且長期遷延不愈，患者的生活質(zhì)量嚴重受損。其形成機制較為復雜，目前認為是自主神經(jīng)損傷的結(jié)果，有外周機制和中樞機制同時參與［5］，其可能的發(fā)生機制主要可分為4點：（1）感覺神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)及功能異常，包括外周傷害性感受器的選擇性損傷及敏感化；（2）神經(jīng)纖維Wallerian變性及電傳導異常，使傷害性刺激信號的傳入被泛化；（3）初級感覺傳入神經(jīng)元的可塑性及敏感化，背根神經(jīng)節(jié)為初級傳入神經(jīng)元的胞體，是病毒感染的潛伏部位，因此當發(fā)生水痘?帶狀皰疹病毒感染時，背根神經(jīng)節(jié)首先受到損傷；（4）感覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及敏感化［6］。目前對PHN的治療方法較多，但藥物治療仍然是治療PHN最基本、最常見的方法，以往采用卡馬西平、苯妥英鈉等療效欠佳且不良反應較大［7］。

加巴噴丁是一種類似神經(jīng)遞質(zhì)GABA的藥物，最初用于治療癲沎，研究發(fā)現(xiàn)隨著劑量增加可發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，目前FDA已批準其用于所有神經(jīng)病理性疼痛疾病［8］。阿米替林長期用于抑郁癥患者的治療，研究發(fā)現(xiàn)其具有獨立于抗抑郁之外的抗神經(jīng)病理性疼痛的作用，其機制可能是三環(huán)類抗抑郁藥通過抑制5?羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取、抑制單胺系統(tǒng)活性而達到鎮(zhèn)痛的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)老年患者PHN發(fā)生率較高，且治療總有效率較低，與報道類似［2］，單一使用加巴噴丁可以有效緩解PHN，但聯(lián)合阿米替林較單一使用加巴噴丁能更加有效、快速、持久地緩解疼痛。由于阿米替林的治療劑量系從極低劑量開始逐漸增加，直至最大程度緩解疼痛，不僅可以減少加巴噴丁的用量，一定程度上也減少了加巴噴丁及阿米替林的不良反應。本研究中不良反應（如嗜睡、頭暈、口干等）在老年患者中比較明顯，但均較輕微，且持續(xù)時間短。

因此，加巴噴丁與阿米替林聯(lián)合應用可以相互協(xié)同，既迅速緩解疼痛，減輕疼痛所產(chǎn)生的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，也可以減少其不良反應，顯著改善患者的生活質(zhì)量，是目前PHN較為高效安全的治療方法，但老年患者中不良反應較多，臨床應用時需注意。

［1］ 黃宇光，徐建國.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：312?313.

［2］ Douglas MW，Johnson RW，Cunningham AL.Tolerability of treatments for postherpetic neuralgia［J］.Drug Safety，2004，27（15）：1217?1233.

［3］ Zhang L，Rainka M，F(xiàn)reeman R，etal.A randomized，doub?le?blind，placebo?controlled trial to assess the efficacy and safety of gabapentin enacarbil in subjects with neuropathic pain associated with postherpetic neuralgia［J］.J Pain，2013，14（6）：590?603.

［4］ Moore RA，Derry S，Aldington D，et al.Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，12（12）：CD008242.

［5］ 趙克洪，譚暢，李揚.普瑞巴林治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛3例并文獻分析［J］.實用老年醫(yī)學，2013，27（9）：785?789.

［6］ Zhou M.Neuronalmechanism for neuropathic pain［J］.Mo?lecular Pain，2007，3：14.

［7］ 王鴻健.帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療進展［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（16）：1654?1656.

［8］ 龔志毅，葉鐵虎，郝絨絨.加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效性和安全性研究［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2008，14（2）：72?77.

Effect of gabapentin combined w ith am itriptyline on post?herpetic neuralgia

CHEN Xiao?hua，ZHUANG Zhi?qing，YE Xing?rong，CHEN Zheng?dong.Department ofNeurology，Jiangsu Wutaishan Hospital，Yangzhou 225003，China

Objective To observe the effect of gabapentin combined with amitriptyline on post?herpetic neuralgia（PHN）. Methods Forty?two patients with PHN were divided into combined treatment group receiving the treatment of gabapentin with amitriptyline，and control group receiving the treatment of gabapentin.The visual analogue scale（VAS）and symptom score reducing index（SSRI）were used to assess the pain before and after the treatment. Results The scores of VAS in the two groups decreased gradually with the progress of treatment（P＜0.05）.Compared with the control group，the scores of VAS of combined treatment group decreased after 3 weeks and 4 weeks of treatment（P＜0.05），and the total effectiveness of combined treatment group was better（P＜0.05）.The adverse reactions of two groups weremild and tolerablewith short duration，and did notaffect the treatment. Conclusions Gabapentin combined with amitriptyline can release the pain of PHN，and improve the life quality of patients.

gabapentin；amitriptyline；post?herpetic neuralgia

R 752.12

A

10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.016

2013?07?20）

225003 江蘇省揚州市，江蘇省揚州五臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科