張建輝

（河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊050000）

·臨床研究·

顱腦損傷最佳手術(shù)時(shí)機(jī)分析

張建輝

（河北省石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北石家莊050000）

顱腦損傷；外科手術(shù)；時(shí)間

例患者的臨床資料并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2012年2月我科收治的顱腦損傷患者188例，男性106例，女性82例，年齡15～72歲，平均41.6歲，均經(jīng)頭顱CT檢查確診。其中車(chē)禍傷92例，高處墜落損傷76例，碰撞損傷、暴力擊傷等20例；頭顱CT檢查硬膜外血腫66例，兩側(cè)腦挫裂傷并急性硬膜下血腫54例，一側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫32例，雙側(cè)對(duì)沖性腦挫裂傷12例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血24例。按手術(shù)時(shí)

間分為早期手術(shù)組104例和晚期手術(shù)組84例。2組性別、年齡、受傷原因、病情發(fā)展程度和格拉斯哥昏迷評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：2組常規(guī)給予吸氧、脫水降低顱壓、抗生素防治感染及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等綜合性治療。早期手術(shù)組在6h內(nèi)（＜6h）進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，晚期手術(shù)組在6～12h內(nèi)進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較：早期手術(shù)組患者的基本痊愈率、總有效率明顯高于晚期手術(shù)組（P＜0.01），病死率也明顯低于晚期手術(shù)組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥比較：早期手術(shù)組可以明顯降低患者電解質(zhì)紊亂、感染、肝功能不全、心律失常和消化道出血等癥狀的發(fā)生率，與晚期手術(shù)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.674，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組療效比較 （例數(shù)，％）

表2 2組并發(fā)癥比較 （例數(shù)，％）

3 討 論

3.1 6h內(nèi)行開(kāi)顱是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)：患者顱腦損傷后，血腫和周?chē)X組織水腫構(gòu)成了對(duì)腦組織的壓迫，

因?yàn)槟X內(nèi)壓的升高，造成大腦移位，腦疝隨之形成［1-2］。對(duì)有手術(shù)指征者（＜6h）清除顱內(nèi)的血腫塊，已經(jīng)得到許多學(xué)術(shù)專(zhuān)家們的贊同。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)組可以明顯降低手術(shù)患者電解質(zhì)紊亂、心律失常、肝功能不全和消化道出血等的發(fā)生率，與晚期手術(shù)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。晚期手術(shù)雖然清除了血腫，但由于血腫和周?chē)M織水腫長(zhǎng)期壓迫腦組織，造成不可逆轉(zhuǎn)的腦組織損害，嚴(yán)重影響了療效和預(yù)后。CT檢查明確有手術(shù)指征者要盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、壞死腦組織和（或）去骨瓣減壓，減輕血腫壓迫和周?chē)M織水腫的發(fā)生，減輕大腦缺氧，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，減少顱腦損傷患者的病死率和致殘率，提高治療效果［3-5］。

3.2 早期手術(shù)在預(yù)防和減少并發(fā)癥上還要注意以下問(wèn)題

3.2.1 用藥慎重：患者有頑固性呃逆、胃管引流有暗褐色液體、貧血等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑，以防止應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)生［6］；并注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿的平衡，慎重使用損害腎功能的藥物，及早預(yù)防急性腎衰竭；及時(shí)采用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)措施，及時(shí)補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。

3.2.2 警惕發(fā)生腦水腫：腦水腫可致顱內(nèi)壓增高，向內(nèi)壓迫腦干等重要的神經(jīng)中樞，使患者生命受到威脅。手術(shù)清除血腫及減壓術(shù)，只能是臨床治療的主要手段之一；手術(shù)前后采取綜合有效的抗腦水腫治療等一系列措施，對(duì)重癥患者的預(yù)后具有十分重要的意義［7-8］。

3.2.3 預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)充水、鈉等電解質(zhì)要結(jié)合病情、藥物脫水利尿情況以及腎功能等全面考慮，以不引起水和電解質(zhì)過(guò)分失衡為主要原則。對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者應(yīng)定期進(jìn)行血液、電解質(zhì)分析等常規(guī)檢驗(yàn)。對(duì)特重型及彌漫性腦損傷患者，尤其是合并肺挫傷的患者，應(yīng)適當(dāng)使用激素糾正患者的內(nèi)分泌紊亂，降低血管的通透性，減輕肺水腫及腦水腫。3.2.4 積極處理合并傷：顱腦損傷合并其他多臟器損傷，常因?yàn)榛颊咛幱诨杳誀顟B(tài)而掩蓋病情，易漏診。如顱腦損傷后Cushing反應(yīng)導(dǎo)致的血壓升高、心率減慢可掩蓋休克癥狀［9］。因此，密切觀察病情，在患者生命體征相對(duì)正常和穩(wěn)定后，仔細(xì)查體，并采取必要的輔助檢查等以明確胸、腹部臟器的合并傷情況，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，顱腦損傷與合并傷哪方面重則先處理或同時(shí)搶救。

3.2.5 后期的綜合康復(fù)治療：患者病程急性期后盡早行高壓氧治療，對(duì)有肢體功能障礙者配合針灸、理療、功能鍛煉等促使病情康復(fù)［10］。另外，適當(dāng)?shù)男睦碇委煂?duì)患者病情恢復(fù)也有很大幫助。

綜上所述，早期手術(shù)組由于血腫清除速度比較快，可以防止或減輕血腫的形成，預(yù)防血腫周?chē)l(fā)生水腫，在很大程度上增加了手術(shù)的有效率，并同時(shí)減少了心律失常、消化道出血、肺部感染、肝功能不全等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低了患者的病死率，故推薦各級(jí)醫(yī)院在臨床上廣泛應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）06-0729-02臨床上顱腦損傷是外科很常見(jiàn)的一種急危重癥，具有明顯的高致殘率和高病死率的特點(diǎn)。目前臨床上對(duì)于顱腦損傷的治療主要是以手術(shù)、脫水降低顱壓、抗生素防治感染以及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等綜合治療方法為主。手術(shù)治療是顱腦損傷預(yù)后好壞至關(guān)重要的治療手段，而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是決定患者預(yù)后的重要因素。為了探討顱腦損傷的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，本文分析我院實(shí)行開(kāi)顱手術(shù)的188

2012-02-21；

2013-03-26

張建輝（1975-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.043