王金娥

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221002

舒適護理在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術前后應用的體會

王金娥

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221002

目的：探討糖尿病視網(wǎng)膜病變手術前后的舒適護理方法的效果。方法：將123例行玻璃體切割聯(lián)合注氣或注硅油填充手術＋聯(lián)合眼內(nèi)光凝術治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組在常規(guī)護理的基礎上予以頸肩、背部及肢體按摩，顏面部予干濕熱敷，指導深呼吸訓練和聽音樂，對體位耐受力差者實行交替舒適護理，在術后兩周進行評價。結果：兩組從焦慮程度、眼瞼水腫、角膜水腫的反應指標比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結論：舒適護理可顯著減輕術后被動體位導致的不適與痛苦，減少術后早期并發(fā)癥。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；手術；心理護理；舒適護理

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最具危害性的眼部慢性并發(fā)癥，是糖尿病微血管病變和視神經(jīng)病變在視網(wǎng)膜獨特環(huán)境中的表現(xiàn)，目前已成為世界上成人致盲的主要原因［1］。文獻報道［2］，美國糖尿病人群中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患病率是40%；發(fā)病15年以上的I型和2型耱尿病人群中，DR患病率分別為98%、78%；我國糖尿病人群中，DR患病率為37%，10～19年后DR患病率增加到54%。隨著我國人民生活水平改善和生活方式的轉變以及人口老齡化的來臨，DR患病率將會進一步增加，因此，糖尿病視網(wǎng)膜病變 （DR）臨床防治是重要的公共衛(wèi)生問題。DR患者會出現(xiàn)視力下降，視力模糊甚至失明等癥狀，自理能力下降，心理產(chǎn)生極大的壓力，患者常有不同程度的心理障礙，如緊張、焦慮、抑郁、煩躁等，嚴重干擾患者的情緒穩(wěn)定，在很大程度上會加重病情［3］。加之治療后視力提高程度的不確定性，患者往往對未來的生活失去信心，對生活在黑暗中摸索的生活狀態(tài)充滿恐懼，嚴重影響了其生活質量［4］。因此，針對DR患者獨特的病情及手術特點實施舒適護理對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質量的提升，有著十分重要的意義。近幾年來，我院對DR手術患者采用了舒適護理服務，注重心理護理，對出現(xiàn)的護理問題積極干預，使患者解除痛苦，生理和心理得到滿足，獲得了良好效果，現(xiàn)將123例病例總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年12月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期～Ⅴ期 （依據(jù)1984年我國制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準》）病人123例，均在我院經(jīng)間接檢眼鏡和B型超聲檢查確診為DR，其中，男性64例64只眼，女性59例59只眼；年齡40歲～75歲，平均年齡54.1歲。病程3～57天，平均病程25.6天。所有患者手術前均詳細詢問病史及家族史；采用標準對數(shù)視力表檢查最佳矯正視力 （BCVA），裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底照相及B型超聲檢查詳細了解玻璃體及視網(wǎng)膜形態(tài)。手術前控制空腹血糖在8.3mmol/L以下。手術前BCVA＞0.1者10只眼，0.05～0.1者29只眼，＜0.05者84只眼。視網(wǎng)膜脫離面積在1個象限內(nèi)者19只眼，2個象限者75只眼，3個象限者20只眼，漏斗狀9只眼。123例患者均接受玻璃體視網(wǎng)膜手術＋聯(lián)合眼內(nèi)光凝。上述患者按照接受手術日期的先后，單數(shù)為對照組 （60例），雙數(shù)為觀察組 （63例），兩組年齡、性別、手術方式、術中填充材料、平均住院日等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 兩組均執(zhí)行的常規(guī)護理 ①控制血糖和血壓：患者術前全身情況不穩(wěn)定，如血壓、血糖波動范圍大，易受心理因素的影響，除對全身疾病藥物治療外，需及時心理護理干預。掌握手術指征，將血糖和血壓控制在正常范圍內(nèi)，全身情況良好方可手術。給予飲食指導，加強藥物指導，監(jiān)測血糖。②術前準備：按內(nèi)眼術前常規(guī)進行護理。剪睫毛，沖洗淚道，術前擴瞳。指導臥位，注意保暖防止感冒。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，止血藥，術前散瞳，消炎滴眼液。③術后常規(guī)護理：按內(nèi)眼術后常規(guī)進行護理。術眼包扎，加強巡視，了解患者需要，嚴密觀察病情變化，注意傷口繃帶有無滲血、過緊、過松。玻璃體內(nèi)注氣或注硅油術后患者采用俯臥位，向患者及家屬解釋早期正確體位是手術成功的關鍵，臥位的時間根據(jù)填充的材料而定［5］。填充惰性氣體（C3F8）者，術后5d內(nèi)每日持續(xù)俯臥位16～20h，5 d后根據(jù)氣體量的多少及裂孔所在位置縮短俯臥位時間或變換其他體位，直至惰性氣體完全吸收為止；填充硅油者 （硅油一般需3～6個月取出）需長時間采取頭低位，術后1個月內(nèi)每日持續(xù)頭低位16～20h，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復情況逐漸縮短頭低位的時間，但3個月以后仍保持頭低位，每天持續(xù)時間不少于8h直至硅油取出。④因行注氣或硅油術可導致眼壓升高引起的頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、出冷汗等不適的，除了遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，口服乙酰唑胺，滴噻嗎心安眼液，有嘔吐者予胃復安肌肉注射止吐。同時監(jiān)測眼壓變化，注意藥物的副作用，如指 （趾）麻、尿路結石、心率減慢等。若患者主訴刺痛、流淚、有異物感等刺激癥狀，應注意觀察敷料有無滲血、滲液，如敷料滲透應及時更換敷料。角膜上皮損傷者，給于迪可羅眼膏包封術眼。向其解釋引起上述癥狀的原因，使患者心中有數(shù)，減少心理上的不適。⑤長時間被動體位及活動減少導致胃腸蠕動減慢，而引起便秘，囑病人多進食易消化的糖尿病飲食，加強營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，禁煙酒及刺激性食物，避免因嗆咳及用力排便造成頭部震動引起網(wǎng)脫。⑥觀察患者的高血糖和低血糖反應：密切觀察血糖、尿糖的變化，合理使用控制血糖的藥物。對口服降糖藥物治療者，不可隨意增減藥量；對胰島素注射治療者，注意注射時間、劑量及種類。經(jīng)常更換注射部位，以防止注射后低血糖反應，并備好急救藥品，并做好記錄。⑦髙眼壓：每日檢查視功能，檢測眼壓變化，觀察有無惡心、嘔吐、眼脹等眼壓增高癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報告，遵醫(yī)囑應用降眼壓藥物，并觀察藥物的效果和不良反應。⑧出院一周后門診復查，以后定期門診復查。如眼部不適、視力突然下降、

眼前黑影飄動、視物變形等，應及時到醫(yī)院就診。

1.2.2 觀察組在上述基礎上增加以下舒適護理 ①被動體位的舒適護理［6］：患者俯臥于床上，面朝下，額頭墊一軟枕，胸前墊一軟高枕，以確保頭部處于最低位，雙足踝關節(jié)墊一軟枕，增加舒適度。對耐受力差、年老體弱不能長時間堅持俯臥者，指導患者床上頭低位或坐位、（即雙腿盤坐，雙臂自然放松，頭面部朝下）床下頭低位、（即坐在床旁板凳上，頭趴于床上，額部使用馬蹄形頸枕，雙臂交叉放于枕上，以確?；颊哳^面部持續(xù)保持垂直向下的體位，又可防止患者口鼻部受壓，減輕胸悶、心慌等不適）和站立頭低位、（下地活動行走時均保持頭低位，下頜部抵在胸骨處）。上述幾種體位交替進行。但以俯臥位為主，保證每日臥床20h。暫時變換體位時避免大幅度翻身動作，在變換頭位和身體時動作應緩慢而輕柔，必要時協(xié)助患者翻身，避免頭部過度用力加重病情。按摩頸肩、背部及肢體，2～3次/d，20～30 min/次，以緩解肌肉疲勞和酸痛，增加舒適程度，但忌用力敲打，以免引起視網(wǎng)膜的震蕩，且保持特殊體位的有效時間。術后應嚴密觀察患者，反復解釋體位護理的重要性，多指導、多鼓勵患者，正確掌握臥位。糖尿病患者易出汗，為保持皮膚清潔干燥，囑其勤換衣服。②眼瞼水腫的舒適護理：術后眼瞼一般會出現(xiàn)不同程度的腫脹，若眼部腫脹嚴重，可引起淤血性疼痛，妨礙眼內(nèi)檢查。因為溫熱能促使局部血管擴張，改善血循環(huán)，增加血流量，增強機體的免疫力，促進炎性滲出和水腫的吸收，并可降低末梢神經(jīng)的興奮性，減輕刺激癥狀和疼痛，所以我們從術后第三天開始協(xié)助患者用濕熱敷法 （水溫45～50℃）或干熱敷法行顏面部熱敷，每次15～20min（有新鮮出血者例外），每天2～3次。在護理過程中注意避開術眼；毛巾要擰干防止水流入眼內(nèi)。③心理護理和深呼吸訓練：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的并發(fā)癥，患者有一定的關于糖尿病的自我護理知識，但缺乏玻璃體切割手術的相關知識?；颊咝g前的情緒反應明顯存在焦慮，緊張，恐懼心理，而這種心理極易造成應激性高血糖。耐心向病人解釋病情，消除其顧慮，幫助其正確對待疾病，使其能配合治療。幫助病人結識其他病友，與性格開朗的病友交流感受，獲得支持與鼓勵。鼓勵病人表達自己的感受，并給予安慰與理解；當患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理時，指導患者閉上雙眼做深呼吸訓練 （深吸氣后閉氣4s，緩慢吐氣，反復做15～20次），同時想象過去經(jīng)歷最愉快的事情，護士在一旁用溫柔的語言進行提示，使患者精神放松，去除煩惱，緩解不良心理。也可聽音樂，與他人交談分散注意力。④飲食舒適護理：術后第一餐進流質，3日內(nèi)予易消化半流質飲食，3日后改普食。嚴格執(zhí)行糖尿病飲食方案，同時給予足夠的能量和營養(yǎng)，避免高糖食物，減少鈉的攝入；增加富含纖維素的食物以保持排便通暢，避免用力。

1.3 評價方法 術后2周進行評價。①焦慮狀態(tài)采用Zung焦慮自評量表［7］，共含20個條目，每個條目按1～4級評分，其中5、9、13、17、19條共5個條目為反序計分，SAS≥51分者界定為焦慮。②眼瞼水腫（輕度，眼瞼輕微水腫，眼裂大小不受影響；中度，眼瞼中度水腫，眼裂變小，能看到部分角膜；重度，眼瞼重度水腫，正視看不見角膜）。③角膜水腫（輕度，外觀透明，裂隙燈下可見有后彈力皺折；中度，角膜實質水腫、霧狀，可看清前房內(nèi)結構；重度，實質層水腫，外觀灰白，前房內(nèi)結構模糊）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用X2檢驗。

2 結果

兩組術后2周各項指標比較，見表1示，其各項指標觀察組顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （X2＝17.6、25.2、11.0。均P＜0.05）。

表1 兩組術后2周各項指標比較 n（%）

3 討論

糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變 （DR）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥。DR常發(fā)生在40歲以上，血糖未能較好控制且糖尿病病程較長的患者，而患糖尿病20年后，幾乎所有的Ⅰ型糖尿病患者和60%的Ⅱ型糖尿病患者多會發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變并累及雙眼。玻璃體切除聯(lián)合注氣體或注硅油填充術是治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要手段之一，正確舒適的護理是手術成功、減少術后并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變手術患者是一特殊的群體，與其他眼底病手術患者不同，有其獨有的特點，需要特殊的護理：患者術前全身情況不穩(wěn)定，如血壓、血糖波動范圍大，易受心理因素的影響，除對全身疾病藥物治療外，需及時心理護理干預。②此類患者手術中易受緊張焦慮的影響，全身情況容易變化，因此建議心電監(jiān)護，并及時詢問患者全身情況的感受，（備糖塊，防止低血糖）。③此類患者手術后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率大，因此需及時溝通，消除其恐懼、焦慮心理，加強病情觀察和圍術期護理，有利于其病情的恢復。④患者術后需要較長時間采取俯臥位，給患者帶來極大的不適。

引起玻璃體切割聯(lián)合氣體和硅油充填術患者手術后不舒適的主要原因有：體位的改變，占100%；心理期望過高，占34.8%；術眼脹痛（高眼壓），占18.8%，可見體位的改變是引起患者不舒適的最主要原因［8］。本研究通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變手術患者臥位姿勢進行正確指導，并在著力點處 （前額、胸部、踝部）各墊一軟枕，減輕局部受壓；對老年體弱、耐受力差者，采取床上、床下頭低坐位、頭低行走多種體位交替，以減輕單一臥位造成的不適；每日2～3次行顏面部熱濕敷、頸肩、背部、肢體按摩，使肌肉放松，緩解不舒適；加強與患者的溝通，指導其深呼吸訓練，聽音樂，多與親近的人交談等多種措施，使之以良好的心態(tài)接受和配合治療，緩解身心疲憊及不適，有效提高了患者的舒適度，減輕了眼部不良反應程度。焦慮狀態(tài)發(fā)生率顯著降低，眼瞼水腫、角膜水腫各項反應均顯著減輕（P＜0.05），提示糖尿病視網(wǎng)膜病變手術患者的舒適護理有利于穩(wěn)定患者的情緒，消除不安，增加舒適度和提高耐受力，從而減少并發(fā)癥，提高手術成功率。

［1］Klein BE.Overview of epidemiologic sludies of diabetic retinopathy Ophthalmic Epidemiol.2007，14：179－183.

［2］鄭志.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床防治：進展、挑戰(zhàn)與展望 ［J］.中華眼底病雜志，2012，28（3）：209－214.

［3］張秀榮.糖尿病患者的心理護理［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2009，19（4）：250.

［4］郭玉清.心理護理干預對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質量的影響 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（5）：547－548.

［5］賈俊卿.復雜性視網(wǎng)膜脫離患者術后的舒適護理 ［J］.護理學雜志，2006，21（14）：45－47.

［6］尹紅華，付敏，楊玉瓊，等.玻璃體視網(wǎng)膜術后俯臥位患者舒適護理的研究現(xiàn)狀［J］.護理實踐與研究，2012，9（3A）：103－104.

［7］周郁秋.護理心理學 ［M］.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：95.

［8］王靖，柳玲，張雯茜，等.改良式俯臥位對玻璃體切割聯(lián)合氣體填充術后患者舒適度的影響［J］.護士進修雜志，2012，27（17）：1596－1597.

R473.77

A

1007－8517（2013）12－0157－02

2013.04.29）