楊 軍

云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000

小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的臨床觀察

楊 軍

云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000

目的：觀察小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取采用小骨窗開顱手術治療的72例高血壓腦出血患者進行臨床觀察。結果：（1）根據(jù)GCS對腦出血后意識狀況分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級18例，Ⅳ級17例，Ⅴ級8例；（2）術后3天血腫清除率：＞90%45例，70%－90%23例，＜70%4例；術后死亡率（6/72）8.3%；（3）術后6個月ADL分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級18例，Ⅲ級18例，Ⅳ級16例，Ⅴ級4例。結論：小骨窗開顱手術創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，止血滿意，是高血壓腦出血可靠而有效的手術方式。

小骨窗開顱手術；高血壓腦出血；臨床觀察

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）發(fā)病率逐年上升。HICH起病急，病情重，病死率和致殘率高，嚴重危害人類的健康［1－2］。外科手術治療成為其重要治療手段之一，小骨窗開顱手術以其創(chuàng)傷小、血腫清除徹底和止血滿意，成為高血壓腦出血可靠而有效的手術方式［3］。選取2007年3月～2012年8月采用小骨窗開顱手術治療的72例高血壓腦出血患者進行臨床觀察，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年3月～2012年8月我院收治的72例高血壓腦出血患者作為研究對象，男40例，女32例，年齡42～75歲，經(jīng)頭顱CT檢查證實，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［4］。根據(jù)頭顱CT掃描：（1）內(nèi)囊－基底節(jié)區(qū)出血56例，其中殼核型14例、丘腦型8例、內(nèi)囊出血34例；（2）腦葉出血8例；（3）小腦出血6例；（4）腦橋出血2例。根據(jù)多田公式：血腫量＞60m l3例；50－60ml 5例；40－50ml 23例；30－40ml35例；＜30m l 6例。GCS對腦出血后意識狀況分級（見表1）：Ⅰ級10例；Ⅱ級19例；Ⅲ級18例；Ⅳ級17例；Ⅴ級8例。

表1 腦出血后意識狀況分級

1.2 手術方法 小骨窗開顱血腫清除術，又稱為 “鎖孔”（Keyhole）手術［5］。根據(jù)術前頭顱CT檢查，在血腫垂直距離最近頭皮處行4～5cm直切口（一般選擇顳部耳前1cm），逐層切開達骨面，用磨鉆鉆孔后以銑刀形成一直徑3cm的骨窗，在顯微鏡下 “＋”剪開硬腦膜，沿腦溝切開1～2cm皮層，緩慢進入血腫腔清除血腫并止血，鹽水沖洗至清亮后，血腫腔覆以止血紗布，放置引流管，復位骨瓣，逐層縫合。根據(jù)顱內(nèi)壓情況，決定是否擴大骨窗減壓。

1.3 療效評價 （1）術后3天復查頭顱CT，觀察血腫清除率。（2）術后6個月采用ADL（日常生活中能力）分級［6］：I級：完全恢復日常生活；II級：恢復部分社會生活能力或可獨立生活；III級：日常生活需要他人幫助；IV級：意識清醒但基本臥床不起，生活需人幫助；V級：植物生存狀態(tài)。

2 結果

（1）根據(jù)GCS對腦出血后意識狀況分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級18例，Ⅳ級17例，Ⅴ級8例；（2）術后3天血腫清除率：＞90%45例，70－90%23例，＜70%4例；術后死亡率（6/72）8.3%；（3）術后6個月ADL分級（66例）：Ⅰ級10例，Ⅱ級18例，Ⅲ級18例，Ⅳ級16例，Ⅴ級4例。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，高血壓患者越來越多，HICH發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人類健康。HICH進展迅速，血腫迅速形成有占位效應的同時，腦出血引起凝血級聯(lián)反應，凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，引起繼發(fā)性腦損傷及腦水腫，導致惡性循環(huán)甚至腦疝的發(fā)生［7］。因此，手術清除顱內(nèi)血腫以減輕或消除血腫占位效應和繼發(fā)性毒性物質(zhì)凝血酶，降低顱內(nèi)壓并盡可能恢復受壓神經(jīng)元、打破危及生命的惡性循環(huán)。以最小的創(chuàng)傷盡快將血腫清除是神經(jīng)外科治療HICH的發(fā)展方向。

我院2007年3月～2012年8月采用小骨窗開顱手術治療的72例HICH患者，臨床療效滿意。小骨窗開顱術手術切口根據(jù)頭顱CT對血腫的進行定位，選擇血腫中心距顱骨最短距離處為手術部位，注意避開腦皮層重要功能區(qū)及外側裂區(qū)。術中使用腦壓板時動作輕柔，以免腦壓板對深部組織的牽拉和壓迫對正常血管和組織造成二次損傷。術中清除血腫時要細心，不可操之過急，血凝塊較大、較堅韌時可以取瘤鉗夾碎再緩慢吸出，與血腫腔壁粘連明顯的血凝塊不可強行吸除，以免發(fā)生新的出血，血腫腔壁用止血紗布貼敷徹底止血，吸引血腫的操作盡量在血腫腔內(nèi)進行。在血腫大部分清除、顱內(nèi)壓降低后小心探查血腫腔，是否有活動性出血點。術后血腫腔置管，防止術后滲血及腦血管痙攣的發(fā)生。

小骨窗開顱手術創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，止血滿意，是高血壓腦出血可靠而有效的手術方式。其兼有大骨瓣開顱和鉆孔微創(chuàng)手術的優(yōu)點。傳統(tǒng)大骨窗開顱手術創(chuàng)傷大，開顱時間長，步驟繁瑣，術中腦皮層切開范圍小，骨窗范圍利用率低。隨著神經(jīng)影像學和顯微鏡的應用，目前多采用微創(chuàng)小骨窗法，小骨窗開顱術減輕了對頭皮、肌層、顱骨的損傷，同時操作相對簡單，縮短了手術時間。小骨窗開顱結合顯微鏡下手術清除血腫被廣泛應用于高血壓腦出血，手術顯微鏡能提供良好的照明；在放大術野的情況下能準確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，保護腦組織；能清楚辨認血腫周邊細小的穿支血管，避免造成新的損傷；能明確出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。

綜上所述，小骨窗開顱手術操作相對簡單、創(chuàng)傷小、定位準確，直視下清除血腫且止血徹底，并發(fā)癥少，有效提高預后、降低死亡率，值得臨床借鑒。

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［4］毛群，勾俊龍，劉宗惠.外科治療腦出血：回顧與展望 ［J］，國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊，2003，30（5）：402－403.

［5］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2004：23l－232.

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R743.2

A

1007－8517（2013）12－0108－02

2013.05.06）

楊軍 （1969－）男，彝族，巧家人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷。