王 盛 尤建軍 王歡 徐奕昊 胡小東 劉 征 田 樂 范 飛

鼻缺損修復(fù)術(shù)中襯里組織的修復(fù)

王 盛 尤建軍 王歡 徐奕昊 胡小東 劉 征 田 樂 范 飛

目的探討鼻缺損修復(fù)術(shù)中襯里組織的修復(fù)方法。方法自2003年1月至2012年10月，根據(jù)鼻缺損的情況，對195例各類鼻缺損患者采用局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣、外被皮瓣遠端折疊、雙瓣法、預(yù)制皮瓣等方法來修復(fù)襯里，并觀察術(shù)后效果。結(jié)果所有方法襯里皮瓣均成活良好。隨訪6個月至5年，局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣法最大的并發(fā)癥是皮瓣攣縮導(dǎo)致的鼻孔狹窄、通氣不良，其他方法未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論在鼻缺損的襯里修復(fù)中，需要正確評估鼻部缺損范圍、程度，以及周圍可利用的殘留組織量，選擇合適的襯里修復(fù)方法，以獲得良好的手術(shù)效果。

鼻襯里鼻缺損鼻再造術(shù)

鼻缺損在整形外科較為常見，是治療難點之一。導(dǎo)致鼻缺損的病因眾多，最常見的是外傷、人或動物咬傷，其他還包括明火或化學(xué)燒傷、面部腫瘤、感染、自身免疫性疾病、先天性疾病等。鼻全層缺損包括襯里、支架、外被，修復(fù)時也必須同時包括這3個部分。其中，鼻襯里的修復(fù)方法最多，受鼻部缺損程度、位置等影響因素而有不同的選擇[1]。自2003年1月至2012年10月，我們完成各類鼻缺損修復(fù)共195例。根據(jù)缺損情況分別采用殘留的局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣、外被皮瓣遠端折疊、獨立于外被皮瓣的另一皮瓣（雙瓣法）、預(yù)制皮瓣等方法來修復(fù)襯里，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組共195例，其中男114例，女81例；最大年齡54歲，最小5歲。缺損原因包括：各類外傷（含咬傷）119例，燒傷45例，腫瘤術(shù)后11例，先天性缺損8例，其他原因12例。所有入組患者均為襯里、支架、外被的全層缺損。外被修復(fù)的方法包括：額部擴張皮瓣、額部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、左上臂皮瓣等，支架的修復(fù)方法包括：肋軟骨支架、耳廓軟骨支架、硅膠假體支架等。

2 襯里修復(fù)手術(shù)方法

2.1 殘留的局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣

適用于襯里缺損不多、周圍殘留組織血運較可靠的患者。以鼻旁、鼻背殘留皮膚缺損緣為蒂，將殘留皮膚、瘢痕翻轉(zhuǎn)以形成襯里，再行支架、外被修復(fù)。

2.2 外被皮瓣遠端折疊

適用于襯里缺損較嚴重、周圍殘留組織不足或者殘留組織血運不可靠的患者。鼻部受區(qū)處理完成后，先行外被皮瓣的設(shè)計，設(shè)計時要同時考慮外被和襯里修復(fù)所需要的組織量。采取外被皮瓣后，根據(jù)需要進行折疊以形成襯里，注意折疊邊緣要保持柔和，以保證血運良好。

2.3 雙瓣法

適用于鼻部嚴重缺損的患者。預(yù)先根據(jù)需要設(shè)計兩個供區(qū)皮瓣（如雙側(cè)額部皮瓣、一側(cè)額部皮瓣和一側(cè)鼻唇溝皮瓣等），先將一個皮瓣翻轉(zhuǎn)以形成襯里，然后再行支架的修復(fù)及外被皮瓣的轉(zhuǎn)移。

2.4 額部預(yù)制皮瓣

適用于鼻翼缺損的患者。術(shù)前用超聲多普勒探測雙側(cè)滑車上血管蒂的走行，選擇優(yōu)勢側(cè)血管蒂設(shè)計復(fù)合皮瓣術(shù)區(qū)。一期手術(shù)于供區(qū)（額部）埋置擴張器的同時，行支架植入（支架預(yù)制）和額肌深面中厚植皮（襯里預(yù)制）。擴張完畢后，二期手術(shù)將攜帶襯里、支架的外被皮瓣同時轉(zhuǎn)移，行鼻缺損修復(fù)術(shù)。

3 結(jié)果

本組共195例鼻缺損患者，其中襯里修復(fù)采用局部翻轉(zhuǎn)皮瓣法115例，采用皮瓣遠端折疊法66例，采用雙瓣法5例，采用預(yù)制皮瓣法9例?；颊咝g(shù)后隨訪6個月至5年。所有患者術(shù)后襯里均成活良好，未出現(xiàn)襯里壞死和支架外露等并發(fā)癥。由于修復(fù)后組織臃腫、形態(tài)不夠滿意，大部分患者進行了1～3次局部修整術(shù)，效果滿意。所有患者均采用鼻孔支撐管3個月以上，但仍有部分采用局部翻轉(zhuǎn)皮瓣再造襯里的患者，因術(shù)后瘢痕攣縮，出現(xiàn)再造側(cè)鼻孔狹窄、通氣不暢等現(xiàn)象，局部修整術(shù)時行鼻孔開大術(shù)，均取得滿意效果。

4 典型病例

4.1 典型病例一

男，27歲，外傷致左側(cè)鼻翼缺損6個月?；颊咦髠?cè)鼻翼部分缺損，缺損組織包括內(nèi)層襯里、左側(cè)鼻翼軟骨支架及外被皮膚，缺損1.5 cm×1.5 cm。術(shù)中采用局部殘留組織翻轉(zhuǎn)，以完成襯里修復(fù)；采用耳廓軟骨行支架修復(fù)，左側(cè)鼻唇溝皮瓣行外被修復(fù)。術(shù)后外形較滿意。

4.2 典型病例二

男，40歲，外傷致全鼻缺損3個月?；颊弑谴蟛咳睋p，缺損組織包括襯里、軟骨支架、骨支架及外被皮膚。一期手術(shù)埋置額部擴張器，3個月時擴張滿意后行二期行鼻再造術(shù)，采用額部擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，皮瓣遠端翻轉(zhuǎn)完成襯里修復(fù)，支架采用肋軟骨游離移植。1個月后行斷蒂術(shù)、局部修整，術(shù)后再造鼻稍顯臃腫，有待進一步手術(shù)修整。

4.3 典型病例三

男，25歲，左半鼻先天缺如。患者鼻背、左側(cè)鼻下部缺損，缺損組織包括內(nèi)層襯里、軟骨支架、骨支架及外被皮膚，缺損大小約6.5 cm×4 cm。一期手術(shù)于額部埋置兩個擴張器。擴張3月余，二期行鼻再造術(shù)，術(shù)中采用一側(cè)額部皮瓣帶蒂向下翻轉(zhuǎn)完成襯里修復(fù)，取第七肋軟骨完成支架修復(fù)，另一側(cè)額部擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移完成外被修復(fù)。1個月后行斷蒂術(shù)、再造鼻局部修整術(shù)。術(shù)后外形較滿意。

4.4 典型病例四

女，8歲，外傷后致鼻部分缺損1個月余?；颊弑羌?、左側(cè)鼻翼部分缺損，缺損組織包括內(nèi)層襯里、軟骨支架及外被皮膚，大小約2 cm×4 cm。一期手術(shù)于額部埋擴張器，同時行耳廓軟骨游離移植、中厚植皮、復(fù)合皮瓣成形術(shù)，完成支架和襯里的預(yù)制。術(shù)后規(guī)律注水4個多月，二期行額部復(fù)合皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移鼻再造術(shù)。1個月后行再造鼻斷蒂術(shù)。術(shù)后外形、功能均滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

5 討論

大部分鼻缺損患者都同時伴有外被、支架、襯里三層的缺損。外被的修復(fù)首選額部皮瓣[2]，近年來隨著擴張器技術(shù)的成熟，額部擴張皮瓣被廣泛使用。支架的修復(fù)對于再造鼻最后的形態(tài)起著至關(guān)重要的作用，一般采用肋軟骨、耳廓軟骨等自體材料，必要時也可采用硅膠等異體材料[3-4]。相對于以上兩個部分，襯里修復(fù)方法的選擇最為復(fù)雜，這主要是由于其受缺損位置、程度以及周圍殘留組織情況的影響最大，因此必須針對不同情況采取不同的治療方法[1]。

良好的鼻襯里最好能同時具備以下條件。①充足的血運，這是皮瓣成活的基本條件；②足夠柔軟，符合鼻腔內(nèi)部正常的生理結(jié)構(gòu)；③足夠薄，防止術(shù)后出現(xiàn)鼻腔內(nèi)部阻塞從而影響通氣；④張力足夠小，減少術(shù)后攣縮的發(fā)生，以保持再造鼻良好的外形[5-6]。

鼻襯里修復(fù)的供區(qū)可有多種選擇[7]，除了以上提到的幾種方法外，還有黏膜瓣、游離植皮、顯微外科皮瓣等。但除了局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣和外被皮瓣遠端折疊外，都需要額外增加一個供區(qū)。

只要鼻部殘留的組織足夠多，一般襯里都盡量使用局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣。該方法最為簡單、損傷最小。但是對于周圍殘留組織瘢痕較重或腫瘤放療后的患者，翻轉(zhuǎn)皮瓣的血運不可靠，一旦發(fā)生壞死，軟骨支架就有外露的危險。翻轉(zhuǎn)的瘢痕瓣術(shù)后較易出現(xiàn)攣縮，可造成鼻孔狹窄、再造鼻翼變形等。另外，翻轉(zhuǎn)皮瓣的返折部位在鼻腔里會形成一個突起，后期修整有一定的困難。另外，皮瓣遠端的折疊也同樣不增加新的供區(qū)，且對于襯里缺損不多的患者，手術(shù)操作也相對容易。但其缺點也顯而易見，皮瓣折疊后比較肥厚，后期修整次數(shù)多，尤其是折疊部位（也就是鼻孔的邊緣位置）常常由于血運的需要不得不做得比較圓潤肥厚，鼻孔邊緣形態(tài)不美觀。如果襯里缺損較多，則需要翻轉(zhuǎn)折疊的部分也較多，手術(shù)操作不易，內(nèi)層支架的植入與塑形有很大的困難。

此外，雙瓣法操作難度不大，能提供大量的組織量。但是需要兩個供區(qū)，且同樣存在皮瓣肥厚的問題，常需要多次修整[8]。

中厚皮片預(yù)制形成的襯里厚度和柔軟度合適，二期轉(zhuǎn)移血運也有保障，遠期效果較好，修整也較為容易。但是一期操作有一定困難，植皮的位置、形狀需要比較精確的預(yù)估，效果也受諸多不確定因素的影響。另外，對于鼻缺損較嚴重的患者，由于需要制備鼻背、鼻尖等位置較厚、較復(fù)雜的軟骨支架，不適用采用此法一期再造。因此，該方法仍需進一步的臨床研究[9]。

黏膜瓣最接近正常鼻襯里生理結(jié)構(gòu)，但是取材有一定的難度，手術(shù)方式復(fù)雜，不易掌握，能提供的組織量也比較有限[10]。游離組織，包括游離植皮、游離復(fù)合組織或者顯微外科皮瓣等，由于術(shù)后皮瓣攣縮、效果不佳、操作不易等，目前已較少采用。

因手術(shù)需要，我們也常結(jié)合使用兩種不同的方法來進行鼻缺損修復(fù)。例如，局部翻轉(zhuǎn)皮瓣量稍有不夠的時候，我們常會結(jié)合使用外被皮瓣遠端部分折疊的方法，以彌補翻轉(zhuǎn)皮瓣的不足。由于結(jié)合使用時遠端折疊的組織量相對較少，我們在統(tǒng)計時將此類手術(shù)患者均歸入局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣法中。

總之，鼻襯里修復(fù)的方法需要視具體情況而定。術(shù)前應(yīng)充分考慮局部缺損的大小、位置以及殘留組織周圍可利用的組織量，才能進行正確的選擇。其中，預(yù)制皮瓣法簡化了部分手術(shù)過程，預(yù)制的襯里組織薄且柔軟、血運良好，也從一定程度上避免了皮瓣的攣縮，減少術(shù)后修整的難度和次數(shù)，是很好的選擇，有待進一步的臨床研究。

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Repairment of Nasal Lining in Rhinoplasty

WANG Sheng,YOU Jianjun,WANG Huan,XU Yihao,HU Xiaodong,LIU

Zheng,TIAN Le,FAN Fei.Center of Rhinoplasty and Nasal Reconstruction,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:FAN Fei(E-mail:fanfeiplastic@163.com).

ObjectiveTo investigate the optimal methods for the repair of nasal lining in rhinoplasty.MethodsFrom January 2003 to October 2012,195 cases with nasal defects were received rhinoplasty.Regard of the location and size of nasal lining defects,turnover flaps,folded flaps,bi-flaps or prefabricated flaps were used for lining repairment.And the efficacy was assessed.ResultsAll the lining flaps were healed by first intention in all approaches.All the patients were followed up for 6 months to 5 years.The airway obstruction were observed in some patients using turnover flaps.No complications were observed in other approaches.ConclusionIt is important to evaluate the exact size,level of the defects and the volumes of the surrounding tissues before repairing the lining.Choosing the adequate operation approach can provide good aesthetic and functional results.

Nasal lining;Nasal defect;Nasal reconstruction

R622

A

1673－0364（2013）03－0150－03

2013年3月12日；

2013年4月20日）

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院鼻整形與再造中心。

范飛（E-mail：fanfeiplastic@163.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.008