梅長林，劉森炎

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是近年來提出的一個(gè)新名詞，用于取代使用多年的急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)，并已獲得廣泛認(rèn)可。它是一種常見的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎功能的快速下降及代謝廢物的蓄積。AKI發(fā)病率高，且呈逐年上升趨勢(shì)。國外報(bào)道近10年來AKI的發(fā)病率從0.65‰增長到5‰，需要透析的AKI發(fā)病率為0.295‰[1-2]。住院患者AKI發(fā)生率為1.9%，重癥監(jiān)護(hù)病房則可高達(dá)60%[3]。目前尚沒有治療AKI的特效藥物，重癥患者需要腎臟替代治療[4]。AKI的預(yù)后亦不容樂觀，ATN和RENAL研究[5-6]報(bào)道重癥患者發(fā)生AKI后的病死率分別為53.0%和44.7%，且存活的患者也容易進(jìn)展至慢性腎病乃至終末期腎病[7]。因此，AKI越來越引起臨床醫(yī)師的重視。迄今為止，AKI的診治仍然存在很多難題，需要不斷的研究和探索。

1 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以往對(duì)于AKI/ARF的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)其定義多達(dá)30余種，這對(duì)其診治及研究是一個(gè)很大的障礙。2002年，急性透析質(zhì)量倡議(acute dialysis quality initiative，ADQI)首先針對(duì)ARF提出了RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，依據(jù)血肌酐、腎小球?yàn)V過率(GFR)和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)(risk)、損傷(injury)和衰竭(failure)[9]，以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失(loss)和終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)。隨后研究者應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)在敗血癥、心臟手術(shù)后、藥物性等不同類型AKI患者中進(jìn)行了大量研究，結(jié)果證實(shí)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)有較好的可操作性、敏感性和特異性，能在一定程度上反映預(yù)后。Uchino等[10]在一項(xiàng)20 126例的大型研究中發(fā)現(xiàn)，ICU患者中分級(jí)為風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭的患者分別占10.0%、5.0%、3.5%，且隨著分級(jí)嚴(yán)重程度的升高，院內(nèi)病死率幾乎呈線性增加。

2005年AKI網(wǎng)絡(luò)工作組(acute kidney injury network，AKIN)又在RIFLE基礎(chǔ)上修改制定了新的標(biāo)準(zhǔn)[11]。AKIN對(duì)AKI的定義為：不超過3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血肌酐升高絕對(duì)值≥0.3mg/d l(26.5μmol/L)，或較基礎(chǔ)值升高≥50%(增至1.5倍)，或尿量小于0.5m l/(kg·h)超過6h。AKI分為3期，分別與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)、損傷和衰竭等級(jí)相對(duì)應(yīng)。AKIN標(biāo)準(zhǔn)公布后被應(yīng)用于一系列研究，其有效性也得到了證實(shí)，如Barrantes等[12]報(bào)道AKIN標(biāo)準(zhǔn)可有效地預(yù)測(cè)重癥患者的預(yù)后。

更引人注目的是AKIN和RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的比較研究。Lopes等[13]研究認(rèn)為與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)相比，AKIN標(biāo)準(zhǔn)可以提高AKI診斷的敏感性，但預(yù)測(cè)危重患者死亡的能力并無提高。不過是由于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛認(rèn)可，目前更適合用于臨床試驗(yàn)的預(yù)后研究。Bagshaw等[14]對(duì)ICU危重患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)相比，AKIN標(biāo)準(zhǔn)并沒有提高AKI診斷的敏感性、可靠性及預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。Joannidis等[15]的研究顯示，雖然AKIN標(biāo)準(zhǔn)有更高的敏感性，但RIFLE標(biāo)準(zhǔn)更穩(wěn)定，可診斷出更多的AKI患者。Englberger等[16]研究表明，AKIN標(biāo)準(zhǔn)過于敏感，RIFLE標(biāo)準(zhǔn)更適用于心臟手術(shù)后的AKI。綜合目前的研究來看，AKIN標(biāo)準(zhǔn)相比RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在敏感性、準(zhǔn)確性、可靠性上并沒有顯著的提高。

2012年KDIGO(kidney disease：improving global outcome)發(fā)布了AKI臨床實(shí)踐指南[17]，將AKI的診治又往前推進(jìn)了一大步[18]。該指南中AKI的診斷兼顧了RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)血肌酐升高絕對(duì)值≥0.3mg/d l(26.5μmol/L)；或較基礎(chǔ)值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5m l/(kg·h)超過6h。其分期見表1。KIDIGO標(biāo)準(zhǔn)是否能更好地指導(dǎo)臨床工作仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

表1 KIDIGO關(guān)于AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Staging of AKI by KIDIGO

2 AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

盡管不斷出現(xiàn)新的AKI定義和分期，但其核心并沒有本質(zhì)上的進(jìn)步，我們可以看到診斷仍然依賴血肌酐和尿量這兩個(gè)不太可靠的功能指標(biāo)。正如AKIN所言：“目前沒有更好的腎臟損傷標(biāo)志物”。因此，要想更好地對(duì)AKI進(jìn)行定義和分期、實(shí)現(xiàn)早期診斷，就要研究出更好的腎臟結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)志物[19]，它應(yīng)該具有如下特點(diǎn)：檢測(cè)方便，最好是從尿中獲得；精確，其變化與腎臟損傷程度有很好的相關(guān)性；能區(qū)分不同病因引起的AKI；能在一定程度上指導(dǎo)治療，如提示什么時(shí)間開始腎臟替代治療；能用于評(píng)估治療的效果，反映預(yù)后。要達(dá)到這樣的目標(biāo)還有很長的路要走，一個(gè)指標(biāo)滿足全部條件不太可能，因此可將不同指標(biāo)聯(lián)合起來檢測(cè)，建立不同類型AKI的相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。

目前新的AKI標(biāo)志物包括中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎損傷分子-1(Kim-1)、尿白介素18(IL-18)、胱抑素C、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)及熱休克蛋白72(Hsp72)等[20]。表2列舉了在AKI中研究較多的新生物學(xué)標(biāo)志物。

表2 不同生物學(xué)標(biāo)志物在AKI應(yīng)用中的比較Tab.2 Biomarkers used in patients with AKI

研究表明，這些新的生物學(xué)標(biāo)志物在AKI的診斷及預(yù)后判斷上有較高價(jià)值，部分標(biāo)志物在不久的將來可能用于臨床[20]。更引人注目的是，未來有望建立不同類型生物學(xué)標(biāo)志物的組合，根據(jù)其檢驗(yàn)結(jié)果可直接精確定位腎損傷的部位，更準(zhǔn)確地指導(dǎo)AKI的預(yù)防和治療。目前的研究還存在很多不足。首先，研究多來自單中心臨床試驗(yàn)，缺乏大型多中心研究；其次，多數(shù)研究沒有包括慢性腎臟病患者；再次，僅有部分研究涉及AKI嚴(yán)重程度、發(fā)病率和病死率的預(yù)測(cè)；最重要的是，這些研究中AKI的定義是基于血肌酐的升高，這并不一定科學(xué)。例如最近一項(xiàng)研究顯示，在2322例重癥患者中20%患者NGAL升高，而血肌酐并未升高，這些患者的臨床預(yù)后較差[21]。然而，目前這些標(biāo)志物仍不能取代經(jīng)典的血肌酐和尿量指標(biāo)。

3 AKI的藥物治療

KIDIGO指南對(duì)AKI的治療提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見，包括營養(yǎng)支持治療、藥物治療及某些特殊類型AKI的預(yù)防和治療等。AKI缺乏特效藥物早已是共識(shí)，但一直以來某些藥物仍被認(rèn)為有一定的防治AKI的作用，而新的指南里多數(shù)藥物并未獲得推薦，詳見表3。

表3 以往用于AKI治療藥物的使用建議Tab.3 The use of drugs in AKI

4 AKI的腎臟替代治療

對(duì)于嚴(yán)重的AKI腎臟替代治療是不可缺少的。但AKI的腎臟替代治療在很多方面仍沒有定論，包括何時(shí)開始腎臟替代治療、治療時(shí)間、治療方式、抗凝方式和治療劑量等，臨床上的應(yīng)用更有賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

早期采用的腎臟替代治療為傳統(tǒng)的間斷血液透析，它能快速清除溶質(zhì)和水分，但如何維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是最大的難題，有20%～30%的患者存在這個(gè)問題。20世紀(jì)80年代開始發(fā)展起來的持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)可清除體內(nèi)代謝毒素，并可改善電解質(zhì)及液體平衡[22]，曾給研究者帶來很大的希望，但遺憾的是，沒有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)CRRT與間斷血液透析相比可提高生存率。一項(xiàng)對(duì)15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析顯示，與間斷血液透析相比，CRRT并不能改善患者的臨床預(yù)后，包括院內(nèi)病死率、ICU病死率和不需要腎臟替代治療的生存率[23]。CRRT的優(yōu)勢(shì)在于可維持較高的平均動(dòng)脈壓，更適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者[24]。此外，CRRT對(duì)于容量負(fù)荷過大、高分解代謝、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及敗血癥等有較好的療效。

一些研究表明持續(xù)低效透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)結(jié)合了間斷血液透析和CRRT的優(yōu)點(diǎn)，具有與CRRT類似的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)節(jié)約了衛(wèi)生資源及人力資源[25]。但這方面的臨床實(shí)踐及研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于清除毒素效率低、難以控制的液體清除及蛋白丟失等原因，腹膜透析較少用于AKI的腎臟替代治療。表4將KIDIGO指南對(duì)AKI進(jìn)行腎臟替代治療的推薦進(jìn)行了總結(jié)。

表4 腎臟替代治療AKI的建議Tab.4 Recommendations for renal replacement therapy in AKI

5 小 結(jié)

AKI是常見的急性危重癥，病死率高，應(yīng)引起廣大腎內(nèi)科、急救科、ICU和兒科醫(yī)師的重視。2012年KDIGO公布的AKI臨床實(shí)踐指南提出了許多詳細(xì)的建議，對(duì)指導(dǎo)AKI的診治有重要意義，值得我們學(xué)習(xí)和運(yùn)用，但臨床工作中也要結(jié)合患者的實(shí)際情況，而不是生搬硬套。此外，AKI的診治還存在很多不完善之處，這就需要我們積極參與，發(fā)揮豐富的患者資源優(yōu)勢(shì)，多做一些開創(chuàng)性的研究工作，為提高AKI的診治水平做出自己的貢獻(xiàn)。

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