王 柯，羅福文，周 蕓

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 營(yíng)養(yǎng)科，遼寧 大連116027;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 普外三科，遼寧 大連116027)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1:患者，女，55 歲，2010年10月因肝膿腫于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外三科行肝臟腫物部分切除術(shù)，術(shù)后病情逐漸恢復(fù)并帶T 管出院。2010年12月為拔除T 管再次入院，入院后完善相關(guān)CT 及腫瘤標(biāo)記物等檢查后，考慮患者右肝占位病變?yōu)樵l(fā)性腫瘤。2011年1月15日全麻下行肝癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷:肝右葉原發(fā)性肝癌。術(shù)后1 周患者恢復(fù)順利，經(jīng)口進(jìn)流食，但術(shù)后第13 天腹腔引流引出大量黃綠色液并混有食物殘?jiān)蜌怏w，后完善上消化道造影及胃鏡檢查，證實(shí)為十二指腸降部瘺(圖1①)，瘺口約2 cm×2 cm，可清晰見T 管及腹腔引流管各1 枚。同日于胃鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管下端位于Treize 韌帶下25 cm 處。

圖1 十二指腸瘺患者腸鏡照片F(xiàn)ig 1 Picture1 Colonoscopy picture of duodenal fistula

病例2:患者，男，73 歲，2010年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外三科全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理診斷:結(jié)腸癌。術(shù)后第8 天患者腹腔引流管出現(xiàn)糞便樣液體量約500 mL，考慮為結(jié)腸癌吻合口瘺，患者無(wú)明顯體溫變化及腹部體征。

1.2 治療方法

病例1:十二指腸瘺發(fā)生后予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌及腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持。瘺發(fā)生后3 天胃鏡下置入鼻-空腸管后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持。EN 制劑為立適康普通型輸液瓶裝(西安立邦，供能比例:蛋白質(zhì)17%，脂肪27%，碳水化合物57%)，成分包括有水解蛋白、植物油、麥芽糖糊精、復(fù)合礦物質(zhì)和維生素，能量密度4.184 kJ(1 kcal)/mL。所需能量按126 kJ(30 kcal)/kg·d 計(jì)算，給予方式為重力滴注，初始速度30 mL/h，后增至80 mL/h;初始劑量2 092 kJ(500 kcal)/d，第3 天開始逐漸加量至4 184 kJ (1 000 kcal)/d，第8 天增至并穩(wěn)定在6 276 kJ (1 500 kcal)/d。期間不足能量由PN 補(bǔ)充，PN 包括葡萄糖、脂肪乳和復(fù)方氨基酸。血糖水平由胰島素泵24 h 泵入胰島素控制。

病例2:結(jié)腸癌吻合口瘺發(fā)生后立即給予抗感染和EN 支持。EN 制劑為立適康短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(西安立邦，供能比例:蛋白質(zhì)16%，脂肪4%，碳水化合物80%)，成分包括麥芽糊精、酪蛋白肽、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、復(fù)合礦物質(zhì)和維生素。所需能量按105 kJ(25 kcal)/kg·d 計(jì)算，給予方式為口服，6 ～8 次/d，150 ～200 mL/次，能量密度2.1 kJ(0. 5 kcal)/mL 起，第3 天加至4. 2 kJ(1 kcal)/mL。最終喂養(yǎng)能量維持在6 276 ～6 694 kJ(1 500 ～1 600 kcal)/d。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔引流量

病例1:為更好監(jiān)測(cè)病情變化，于瘺后14 天加置引流管1 枚。隨治療進(jìn)展，腹腔引流量逐漸減少(圖2)。

圖2 十二指腸瘺患者腹腔引流量Fig 2 Celiac lead flow of duodental fistula

病例2:隨治療進(jìn)展，腹腔引流量逐漸減少，帶管離院(圖3)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

2.2.1 體重:十二指腸瘺患者身高162 cm，瘺后體重波動(dòng)于58 ～55 kg，結(jié)腸瘺患者身高172 cm，體重波動(dòng)于80 ～78 kg，均未發(fā)生明顯消瘦。

圖3 結(jié)腸瘺患者腹腔引流量Fig 3 Celiac lead flow of anastomotic fistula of Colorectal Cancer

2.2.2 生化指標(biāo):兩例病例營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)主要采用血漿白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)，由于本院自2011年1月加入了PA 檢測(cè)項(xiàng)，因此病例2 該指標(biāo)缺如，見表1。發(fā)生瘺后，兩位患者ALB 水平均可維持在30 g/L 以上，即均未發(fā)生嚴(yán)重低蛋白血癥。

表1 十二指腸瘺和結(jié)腸瘺患者治療期間ALB 與PA 水平Tab 1 LAB and PA of both patients in the treatment

2.3 腸鏡資料

病例1:瘺后36 天復(fù)查胃鏡，見十二指腸瘺口肉芽組織生長(zhǎng)良好，瘺口明顯縮小，約為0.6 cm ×0.6 cm(圖1②)。

2.4 住院時(shí)間及預(yù)后

十二指腸瘺患者住院76 d，結(jié)腸瘺患者住院14 d，均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

通常將位于胃、十二指腸空腸上段的瘺定位高位瘺，將位于空腸下端、回腸及結(jié)腸的瘺定為低位瘺。高位瘺特點(diǎn)是流失大量電解質(zhì)和消化酶，易造成水、電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，低位瘺易引起感染。目前腸瘺主要治療措施是充分引流、抗感染、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素以及營(yíng)養(yǎng)支持，若預(yù)計(jì)保守治療無(wú)效且患者能夠承受再次手術(shù)，則確定性手術(shù)是最后的治療措施。營(yíng)養(yǎng)支持是保守治療措施的重要組成部分，目前多數(shù)研究認(rèn)為PN 支持可以減少腸液分泌從而減少對(duì)瘺口刺激。但對(duì)于病情重、療程長(zhǎng)的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用PN 費(fèi)用過高，且腸道長(zhǎng)期曠置易引發(fā)菌群異位等嚴(yán)重后果。因此，EN 不失為腸瘺的良好治療措施。高位瘺與低位瘺不同的病理生理特點(diǎn)，決定了其EN 支持具有不同策略。

腸瘺成因很多，其中醫(yī)源性占大多數(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)75% ～85%［4］。本文十二指腸瘺患者病情復(fù)雜，手術(shù)難度高，手術(shù)打擊和術(shù)后引流管壓迫十二指腸是導(dǎo)致發(fā)生十二指腸瘺的主要原因。但該患者3 個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷兩次腹部大手術(shù)，ALB 水平一直波動(dòng)于35 g/L 左右，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳亦是原因之一。有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10 ～14 d 的營(yíng)養(yǎng)支持(A 級(jí))［3］。因此對(duì)于普外科腹部大手術(shù)住院患者進(jìn)行入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果決定是否給予營(yíng)養(yǎng)支持從而為患者創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，是值得推薦的做法。指南還建議:(1)對(duì)于預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間＞7 d;預(yù)計(jì)10 d 以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量60%以上的患者應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持并盡可能通過腸內(nèi)途徑(D 級(jí));(2)大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水(A 級(jí))［3］。本文2 例均未進(jìn)行入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，圍手術(shù)期也未按指南推薦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。本例結(jié)腸瘺術(shù)后禁食待排氣后方進(jìn)食水，患者ALB 水平入院時(shí)為44.8 g/L，瘺發(fā)生時(shí)為30.9 g/L，說明手術(shù)及禁食對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響較大，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持充分重視。

十二指腸瘺是典型的高位高流量瘺(＞500 mL/d)，流出液中含有大量的膽汁與胰液，電解質(zhì)喪失多，腸液的刺激性、腐蝕性強(qiáng)，處理困難，死亡率較高。雖近年來隨醫(yī)學(xué)水平提高，中國(guó)十二指腸瘺治愈率已較高，但治療方法、方式仍有較大區(qū)別，文獻(xiàn)報(bào)道不一，也無(wú)特異針對(duì)十二指腸瘺的指南推薦。本文十二指腸瘺患者平素血糖控制不佳、短期內(nèi)經(jīng)歷兩次腹部大手術(shù)、瘺口大(2 cm ×2 cm)，預(yù)計(jì)治療期較長(zhǎng)，加之患者經(jīng)濟(jì)狀況不理想，因此盡早采用EN 支持成為理想選擇。但高位瘺瘺后48 h 內(nèi)不宜行EN，此時(shí)應(yīng)以糾正有效循環(huán)血容量不足、電解質(zhì)紊亂等為主，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再行EN［5］。該患血糖水平不穩(wěn)，腹部傷口愈合慢，因此考慮行EN 時(shí)采用鼻空腸管而非空腸造瘺。通過應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，大部分治療期內(nèi)腹腔引流量可以控制在500 mL 內(nèi)。EN 過程中患者曾連續(xù)腹瀉多日，鼻飼酸奶(250 mL/d)7 d 后糞便成形，或有借鑒意義。

低位瘺病理生理改變不如高位瘺嚴(yán)重，治療期相對(duì)較短。本文結(jié)腸瘺患者瘺后體溫?zé)o明顯波動(dòng)及腹部體征，因此第1 天即經(jīng)口給予EN。低位瘺EN支持給予無(wú)渣飲食，以最大程度減少糞便形成，減輕對(duì)瘺口的刺激。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)疑成為最理想選擇，但其口感苦澀，往往導(dǎo)致患者依從性差，很難堅(jiān)持半個(gè)月甚至更長(zhǎng)的治療期，這是該類治療的難點(diǎn)。因此應(yīng)設(shè)法通過加入調(diào)味劑改善口感，提高患者依從性。本例患者無(wú)糖尿病，因此鼓勵(lì)加入蜂蜜、橙汁等，取得一定效果。

針對(duì)本文兩例腸瘺治療，作者的體會(huì)是:(1)腹部大手術(shù)患者應(yīng)注重圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，包括入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后早期EN 等。EN 治療高位瘺和低位瘺均安全、有效。(2)若發(fā)生高位瘺，則48 h內(nèi)以PN 支持為宜，積極糾正離子紊亂和酸堿失衡，第3 天可通過越過瘺口的鼻腸管行EN。制劑為整蛋白型即可，采用126 kJ(30 kcal)/mg·d 較高能量支持。(3)若發(fā)生低位瘺且無(wú)腹腔感染時(shí)，則立即給予EN，制劑為短肽型，能量不必過高，為105 kJ(25 kcal)/mg·d，注意通過改善制劑口感及加強(qiáng)護(hù)理以增強(qiáng)患者EN 治療的依從性。

［1］ Evers BM，Small bowel，Tew nsend，et al.Sabiston texbook of surgery［M］. 16th ed. Philadephia:Saunders Com pany，2001:873 -916.

［2］ Draus JM Jr，Huss SA，Harty NJ，et al.Enterocutaneous fstula:are treatments improving［J］. Surgery，2006，140:570 -576;discussion 576 -578.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:51.

［4］ Berry SM，F(xiàn)ischer JE. Enterocutaneous fstulas［J］. Curr Prob Surg，1994，31:469 -566.

［5］ Sobotkal 主編，蔡威譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)［M］. 第2 版. 上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2002:189.