何業(yè)偉，周 峰，楊海濤，劉 潔，田嘉欣

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 七年制，遼寧 大連116044;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連116027)

近幾年，靜脈麻醉藥物越來(lái)越廣泛應(yīng)用在臨床麻醉中。其中主要代表藥物丙泊酚起效迅速、作用時(shí)間短、蘇醒快、易于控制［1］。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其對(duì)呼吸、循環(huán)功能有明顯抑制，部分患者出現(xiàn)四肢痙攣抽搐、眼球震顫及感覺(jué)異常等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，極少數(shù)患者出現(xiàn)注藥部位的疼痛、靜脈炎、過(guò)敏、感染及“丙泊酚輸注綜合征”等［2-5］。Jurgen 等［6］在丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)研究中表明維持消瘦體重患者、正常體重及肥胖患者同等丙泊酚血藥濃度時(shí)，其臨床泵入劑量依次降低，三類(lèi)患者唯一的差別是體內(nèi)脂肪含量的不同，作者考慮脂肪含量的差異可能是影響丙泊酚在維持麻醉期間應(yīng)用劑量的因素，但丙泊酚與脂肪含量的相關(guān)性未見(jiàn)明確的臨床報(bào)道。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是監(jiān)測(cè)大腦皮層電活動(dòng)反應(yīng)鎮(zhèn)靜程度的敏感指標(biāo)，其與丙泊酚的相關(guān)性研究均已證實(shí)二者之間的一致性關(guān)系［7］。本研究采用BIS 系統(tǒng)反饋調(diào)節(jié)丙泊酚的使用劑量，觀(guān)察靜脈麻醉藥丙泊酚的麻醉劑量與正常體重患者皮下脂肪含量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本臨床研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向患者及家屬告知研究相關(guān)事宜、簽署知情同意書(shū)。選擇2010年11月—2011年3月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的33 例患者，年齡20 ～60 歲，ASAⅠ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):病態(tài)肥胖、脂肪代謝異常類(lèi)疾病、脂類(lèi)物質(zhì)過(guò)敏、嚴(yán)重的肝腎功能不全、急慢性心血管疾病(高血壓、冠心病等)、并存神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽(tīng)覺(jué)障礙、服用精神和鎮(zhèn)靜催眠藥物史、長(zhǎng)期酗酒史、不愿意配合者。如出現(xiàn)術(shù)中異常出血、術(shù)后帶管送ICU 或因需要而復(fù)合吸入麻醉者，均被排除在本研究之外。

1.2 病例分組

術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)囑患者站立，應(yīng)用仿日皮褶厚度計(jì)測(cè)量左臂肱三頭肌肌腹部皮下脂肪厚度，連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值為最終數(shù)據(jù)。33 例患者按照左臂肱三頭肌肌腹皮下脂肪厚度分為兩組:M 組(女性12 ～22 mm，男性5 ～13 mm;男∶女=3∶14)17 例，F(xiàn)組(女性26 ～31 mm，男性19 ～24 mm;男∶女=4∶12)16 例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等一般資料組間比較差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。

1.3 麻醉方法

入室后統(tǒng)一開(kāi)放上肢靜脈，建立輸液。輸注醋酸林格式液。常規(guī)監(jiān)測(cè):心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、指尖脈氧(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。所有患者均采用全憑靜脈(TIVA)的麻醉方法，設(shè)定統(tǒng)一的麻醉方案。麻醉用藥:丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號(hào)10C15741)、咪達(dá)唑侖(江蘇徐州恩華藥業(yè)，批號(hào)20090810)、芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)090511)、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號(hào)09091013)、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)090904)。麻醉誘導(dǎo)的順序:靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1，丙泊酚1 mg·kg-1緩慢注射(20 mg/10 s)，患者睫毛反射消失后給予芬太尼4 μg·kg-1，觀(guān)察記錄BIS 值，再給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1，3 min 后插入雙管型喉罩，確認(rèn)喉罩無(wú)漏氣、聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)后固定喉罩，連接麻醉機(jī)(Drager)。呼吸參數(shù)的設(shè)定:呼吸頻率12 次/min，建立CO2氣腹后呼吸頻率調(diào)整為14 次/min，潮氣量8 mL/kg，吸呼比為1∶2，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)(呼吸頻率及潮氣量)，使呼氣末二氧化碳維持在30 ～40 mmHg 范圍。麻醉維持初始靜脈泵注丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20 μg/(kg·h)。采用“四個(gè)成串”刺激監(jiān)測(cè)肌松情況，指導(dǎo)肌松藥物的應(yīng)用。手術(shù)過(guò)程中間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨，使TOF 比值維持在0.25 以下。術(shù)中麻醉根據(jù)BIS 值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，使BIS 值維持在40 ～60 之間。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患手術(shù)及麻醉時(shí)間。觀(guān)察誘導(dǎo)前即刻、插管前、插管后、手術(shù)開(kāi)始、停藥即刻、對(duì)語(yǔ)言命令喚醒時(shí)(喚醒時(shí))的心率(HR)、NBP、BIS。記錄術(shù)中維持使用的藥物劑量、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中特殊處置情況。記錄停藥BIS 值、喚醒時(shí)間、喚醒時(shí)BIS 值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t 檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)過(guò)程中M 組患者有1 例，因?yàn)樾g(shù)中出血帶管送ICU，排除本實(shí)驗(yàn);F 組和M 組各有1 例因術(shù)中復(fù)合應(yīng)用七氟醚而排除本實(shí)驗(yàn)。最終M 組病例數(shù)15 例，F(xiàn) 組病例數(shù)15 例。共計(jì)30 例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入本實(shí)驗(yàn)討論階段。

M 組和F 組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(76.7 ±17.4)min、(76. 7 ±15. 0)min;麻醉時(shí)間分別為(99.0 ±14.3)min、(103.3 ±13.3)min;差異均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。兩組全部患者拔管時(shí)TOF比值≥0.9，全部患者均未使用肌松拮抗藥物。

誘導(dǎo)前、插管前、插管后、手術(shù)開(kāi)始、停藥時(shí)、喚醒時(shí)的心率(HR)、SBP、DBP、BIS 見(jiàn)表1。兩組患者在插管前至停藥時(shí)SBP、DBP、HR 組內(nèi)比較均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。但M 組插管后BIS 值與插管前比較差異有顯著性意義(P ＜0.05)，F(xiàn) 組兩時(shí)刻點(diǎn)BIS 值比較無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR、BIS 值Tab 1 Comparison of SBP，DBP，HR，BIS between M and F group

兩組肱三頭肌肌腹皮下脂肪厚度、術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持用量，見(jiàn)表2。兩組患者肱三頭肌皮下脂肪厚度比較有顯著性意義(P ＜0.05)，其余兩項(xiàng)組間比較，差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。

表2 兩組肱三頭肌皮下脂肪厚度、丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量Tab 2 Comparison of the thickness of the subcutaneous fat of the triceps brachii，Dose of Propofol and Remifentanil between M and F group

手術(shù)縫皮結(jié)束后停藥，比較M 組和F 組停藥時(shí)BIS 值、停藥至喚醒時(shí)間(min)、喚醒時(shí)的BIS 值，組間比較差異均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 停藥BIS 值、喚醒時(shí)間、喚醒時(shí)BIS 值Tab 3 Comparison of Awake Time，the BIS of Drug Discontinuance and Awake between M and F group

3 討 論

丙泊酚的藥物代謝動(dòng)力學(xué)符合三室模型［6］，三室模型中的深周邊室主要是指血運(yùn)較匱乏的區(qū)域，包括骨髓、脂肪等組織。依此模型，丙泊酚在體內(nèi)會(huì)隨著血液分布到脂肪組織中。丙泊酚同硫噴妥鈉一樣，都是脂溶性麻醉藥［8-9］。硫噴妥鈉的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)顯著的藥物蓄積、二次釋放現(xiàn)象［10］，主要考慮脂肪組織參與了此過(guò)程。丙泊酚用量與皮下脂肪的關(guān)系本實(shí)驗(yàn)以皮下脂肪厚度作為分組標(biāo)準(zhǔn)探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，各時(shí)刻點(diǎn)BIS 的變化兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。插管后兩組患者BIS 值均有升高，M 組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;F 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BIS 值升高的因素主要是:鎮(zhèn)靜不充分、鎮(zhèn)痛不充分、肌松恢復(fù)、肝腎功能異常影響藥物代謝等。臨床觀(guān)察M 組插管前后心率、血壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可排除鎮(zhèn)痛不充分;置入喉罩過(guò)程中患者無(wú)體動(dòng)、吞咽反射等，誘導(dǎo)時(shí)給予肌松劑量、起效時(shí)間以及肌松監(jiān)測(cè)均可排除肌松恢復(fù)的影響;入組全部患者無(wú)肝腎功能疾病，藥物代謝不受影響。綜上所述，作者認(rèn)為BIS 值的升高主要考慮為鎮(zhèn)靜不充分，在給予誘導(dǎo)劑量的丙泊酚后，M 組BIS 值雖可達(dá)到要求的目標(biāo)值，但在維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)方面欠佳，出現(xiàn)有意義的升高，插管后需立即泵入藥物以維持合適的鎮(zhèn)靜深度。M 組與F 組比較，主要因素為皮下脂肪含量，作者認(rèn)為脂肪組織對(duì)丙泊酚在體內(nèi)的影響確實(shí)存在，由于皮下脂肪含量較少，脂肪組織對(duì)藥物在體內(nèi)起到的緩沖作用弱，丙泊酚起效后迅速的進(jìn)入代謝途徑，因此單次給藥后BIS 值逐漸升高也較顯著。

人體脂肪的2/3 儲(chǔ)存在皮下。通過(guò)測(cè)量皮下脂肪的厚度可判斷人體的肥瘦情況，還可以用所測(cè)的皮脂厚度推測(cè)全身脂肪情況。目前對(duì)于皮下脂肪厚度分級(jí)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)道也多圍繞未成年人。在亞洲國(guó)家中多以日本厚生省國(guó)民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料為藍(lán)本界定脂肪含量的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。可以測(cè)量上臂部、背部及腹部的皮下脂肪厚度。測(cè)量上臂部皮下脂肪厚度即是測(cè)量肱三頭肌肌腹部，操作簡(jiǎn)單、方便，故本文選擇此部位。

本組依據(jù)肱三頭肌皮下脂肪厚度分為兩類(lèi):缺乏脂肪者(M 組)和脂肪豐富者(F 組)。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)脂肪厚度組間比較差異有顯著性意義;手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間組間比較差異無(wú)顯著性意義;丙泊酚的應(yīng)用劑量組間比較差異雖無(wú)顯著性意義，但M 組4.8 mg/kg·h 高于F 組3.7 mg/kg·h，在麻醉應(yīng)用上有臨床意義。兩組均值比較的差異，作者認(rèn)為脂肪含量的差異導(dǎo)致了用藥劑量的不同，M 組脂肪含量少，藥物進(jìn)入體內(nèi)起效后迅速進(jìn)入代謝途徑，因此在維持麻醉時(shí)需要不斷補(bǔ)充藥物劑量，故比F 組用藥劑量大。

兩組患者停藥時(shí)BIS 值、停藥至喚醒時(shí)間、喚醒時(shí)BIS 值組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期對(duì)丙泊酚和BIS 研究中認(rèn)為:在64 ～80 之間，患者可以被喚醒，對(duì)命令性語(yǔ)言可以做出反應(yīng)［11］，但是存在部分記憶的缺失。本臨床實(shí)驗(yàn)證明:使用丙泊酚維持麻醉時(shí)，手術(shù)時(shí)間＜100 min、麻醉時(shí)間＜120 min，正常體重患者在肱三頭肌皮下脂肪厚度:男性5 ～24 mm、女性12 ～31 mm 的區(qū)間內(nèi)，不影響停藥后蘇醒時(shí)間。

術(shù)后隨訪(fǎng)30 例患者均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及咽痛等不良反應(yīng)。無(wú)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。上述不良反應(yīng)考慮與手術(shù)方式、阿片類(lèi)藥物及喉罩的應(yīng)用相關(guān)。

本臨床觀(guān)察表明:手術(shù)時(shí)間＜100 min，麻醉時(shí)間＜120 min 的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中，在肱三頭肌皮下脂肪厚度為男性5 ～24 mm、女性12 ～31 mm 的區(qū)間內(nèi)，應(yīng)用丙泊酚麻醉，控制BIS 值為40 ～60 時(shí)，丙泊酚用量與肱三頭肌皮下脂肪厚度無(wú)明顯關(guān)系。

本研究得到陰性結(jié)果，作者認(rèn)為有以下幾方面原因:(1)本研究選定的樣本數(shù)量較少，可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量進(jìn)行分析;(2)所選擇的手術(shù)時(shí)間均為短小手術(shù)，整體手術(shù)時(shí)間＜160 min，而在一項(xiàng)吸入麻醉藥的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)持續(xù)給予吸入麻醉藥物脂肪蓄積的高峰出現(xiàn)在吸入后的200 min。

雖然從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度比較兩組差異無(wú)顯著性意義，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組丙泊酚的應(yīng)用劑量存在差異，M 組實(shí)際丙泊酚用量比F 組高，因此認(rèn)為這一差異具有一定的臨床意義。

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