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        ICU 老年急性腎損傷患者臨床特征及死亡率分析

        2013-03-02 05:13:16范松濤
        關(guān)鍵詞:老年人

        李 楠,范松濤

        (1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 急診科,遼寧 大連116011;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 眼科,遼寧 大連116011)

        急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是指不超過3 個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常,包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。ICU 老年急性腎損傷患者死亡率極高,目前對其臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測的研究資料較少。本文對ICU 老年急性腎損傷患者臨床特征和影響死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,旨在為預(yù)防和治療老年AKI提供臨床依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        78 例老年急性腎損傷患者全部來自2011年3月—2012年2月收住于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者。完整記錄患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、治療方法和實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿常規(guī)等結(jié)果),所有臨床資料指標(biāo)均為入院時(shí)或入院24 h 內(nèi)數(shù)據(jù)。

        1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

        年齡≥60 歲且明確診斷為急性腎損傷的患者。急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acute kidney injury network,AKIN)工作組所制定的標(biāo)準(zhǔn):腎功能突然的減退(在48 h 內(nèi)),血肌酐升高絕對值>25 mmol/L(0.3 mg/dL);或血肌酐較前升高>50%;或尿量減少(尿量<0.5 mL/kg·h)時(shí)間超過6 h[1]。多臟器功能衰竭診斷及損傷臟器評估標(biāo)準(zhǔn)參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。以患者出院或院內(nèi)死亡為研究終點(diǎn),根據(jù)出院時(shí)患者是否存活分為生存組和死亡組。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

        年齡<60 歲,入院前已行規(guī)律腎臟透析治療的慢性腎臟病患者,自動放棄治療及自動離院患者。

        1.4 治療方法

        積極祛除原發(fā)病因或加重因素,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,清除毒素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,預(yù)防和治療并發(fā)癥,盡早行血液凈化治療。

        1.5 分 組

        (1)按照患者的轉(zhuǎn)歸分為2 組:存活組與死亡組。(2)按照急性腎損傷病因分為5 組:膿毒癥與感染組,腎缺血組,創(chuàng)傷與大手術(shù)組,腎損傷藥物組及其他原因?qū)е陆M。(3)按照AKI 的分期將患者分為3 組:1 期Scr 升高>26.4 μmol/L (0.3 mg/dL)或增至基線的150% ~200%,每小時(shí)尿量<0. 5 mL/kg,時(shí)間>6 h;2 期Scr 增至基線的200% ~300%,每小時(shí)尿量<0.5 mL/kg,時(shí)間>12 h;3 期Scr 增至基線300%以上或Scr >354 μmol/L(4 mg/dL),且急性增加>44 μmoL/L(0.5 mg/dL),每小時(shí)尿量<0.3 mL/kg,時(shí)間>24 h 或無尿>12 h。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié) 果

        2.1 一般資料

        符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象共78 例,其中男50例,女28 例,平均年齡(77.72 ±6.69)歲,按最終結(jié)果分為存活組37 例,死亡組41 例(52.6%)。兩組住院天數(shù),應(yīng)用腎臟替代治療、應(yīng)用利尿劑、機(jī)械通氣、應(yīng)用多巴胺、出現(xiàn)蛋白尿、嚴(yán)重感染及膿毒癥例數(shù),APACHE II 評及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等見表1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,死亡組較存活組患有2 種以上基礎(chǔ)疾病患者比例增加,機(jī)械通氣例數(shù)增加,膿毒癥及嚴(yán)重感染比例明顯增多,差異均有非常顯著性意義(P <0.01);死亡組APACHE II 評分明顯高于存活組,差異有顯著性意義(P <0. 05);死亡組血清白蛋白(ALB)明顯低于存活組,C 反應(yīng)蛋白(CRP)明顯高于存活組,差異有非常顯著性意義(P <0.01);死亡組住院天數(shù)少于存活組,差異也有非常顯著性意義(P <0.01)。死亡組與存活組在年齡、性別、應(yīng)用腎臟替代治療、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用多巴胺,出現(xiàn)蛋白尿及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面差異基本無顯著性意義。見表1。

        2.2 基礎(chǔ)疾病

        入組78 例老年患者多有基礎(chǔ)疾病,其中高血壓患者為41 例次(52. 6%),糖尿病患者38 例次(48.7%),冠心病患者33 例次(42.3%),慢性支氣管炎患者20 例次(25.6%),腫瘤患者8 例次(10.3%),腦血管病8 例次(10.3%)。59 例患者有2 種及2 種以上基礎(chǔ)疾病,占所有病例75.6%,其中死亡組有38例患有2 種或以上基礎(chǔ)疾病,占死亡人數(shù)92.7%。

        2.3 病因分析

        本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)致老年AKI 原因中膿毒癥與感染占首位,共51 例(65.4%),而其中肺部感染35 例(44.9%),其他感染包括膽系感染8 例,胃腸道感染7 例,糖尿病足感染1 例。腎缺血導(dǎo)致老年AKI 10 例(12.8%),主要由急性心肌梗死,消化道出血及心衰引起。創(chuàng)傷與大手術(shù)組7 例(9.0%),腎損傷藥物組7 例(9.0%),其他原因?qū)е陆M3 例(3.8%)。

        2.4 多臟器功能不全(MODS)臟器損傷數(shù)目及AKI 分期與死亡率

        45 例患者合并MODS(57.7%),31 例死亡,其中3 例合并5 個及以上臟器損傷,全部死亡,死亡率100%。AKI 1 ~3 期分別為25 例,32 例,23 例,3 組死亡率無明顯差異。見表2。

        表1 老年AKI 患者存活組及死亡組臨床資料比較Tab 1 Clinical data comparison between survival and death group in elderly patients with AKI

        表2 臟器損傷數(shù)目及急性腎損傷分期與死亡率Tab 2 Relationship among the mortality and the number of organ injury,the stage of AKI

        3 討 論

        隨著社會的老齡化,老年人發(fā)生AKI 比例逐年增高。一方面隨著年齡增長,腎臟血流量下降,肌酐清除率逐年下降(大約每10年下降10%),腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)變性及萎縮,基底膜增厚導(dǎo)致腎功能減退。另一方面老年人腎臟容易失鈉,腎臟的濃縮和稀釋功能均減退,增加了脫水和容量不足的傾向,腎臟容易出現(xiàn)低灌注。此外,老年人血管活性物質(zhì)分泌減少,免疫功能差,??杉铀倮夏闍KI 的發(fā)生和發(fā)展。老年人發(fā)生急性腎損傷病死率極高,Sesso等[3]的前瞻性研究結(jié)果顯示年齡>60 歲的AKI 患者病死率達(dá)54%。Kohli 等[4]的研究報(bào)道老年人AKI 病死率達(dá)到61%。本研究中老年AKI 病死率為52.6%,與其他研究結(jié)果基本一致。

        老年AKI 患者常伴有基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,在這些疾病基礎(chǔ)上,患者往往存在一定慢性腎臟病基礎(chǔ),如高血壓腎病、糖尿病腎損害等。因此,一些較弱的刺激即可引起AKI[5-6]。本研究中,高血壓為最常見的基礎(chǔ)疾病,共41 例次(52.6%),其次為糖尿病,為38 例次(48.7%),其中死亡組有38 例患有2 種或以上基礎(chǔ)疾病,占死亡人數(shù)92.7%。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示老年AKI 患者伴有2種或2 種以上基礎(chǔ)疾病與死亡率明顯相關(guān)。另外,老年人往往營養(yǎng)狀態(tài)欠佳,文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者營養(yǎng)不良發(fā)病率可達(dá)到61%[7]。本研究結(jié)果顯示,死亡組患者白蛋白水平明顯降低,與存活組比較差異有顯著性意義,白蛋白水平與患者預(yù)后相關(guān)。因此,對于老年AKI 患者要注重營養(yǎng)的支持。

        膿毒癥發(fā)生率隨年齡增長而升高,膿毒癥病例中60 歲以上的老年人占65%,嚴(yán)重膿毒癥患者的平均年齡是64 歲。老年人的免疫功能發(fā)生變化,器官局部防御功能下降,機(jī)體免疫應(yīng)答降低,在伴有多種基礎(chǔ)疾病及低蛋白營養(yǎng)不良等的基礎(chǔ)上,對膿毒癥的易感性也增加,患病相對危險(xiǎn)是年輕人的13.1 倍[8]。隨年齡增長膿毒癥病死率增加,年齡是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[9]。膿毒癥和感染是AKI 最為常見的發(fā)病原因[10],膿毒癥導(dǎo)致AKI的可能機(jī)制有:膿毒癥時(shí)炎性介質(zhì)包括腫瘤壞死因子(TNF),血小板激活因子,一氧化氮(NO),內(nèi)皮素(ET)等大量釋放直接造成多臟器包括腎臟的損害;膿毒癥凝血功能異常,凝血因子活化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,激活血小板,微血栓形成使腎小球血流量減少,腎小球?yàn)V過屏障遭受破壞,GFR 下降,腎功能減退;膿毒癥時(shí)缺血再灌注損傷產(chǎn)生了大量的氧自由基和羥自由基,損傷細(xì)胞膜和線粒體膜的結(jié)構(gòu)及功能,造成細(xì)胞功能障礙;膿毒癥早期腎組織細(xì)胞凋亡數(shù)量增加等[11]。AKI 的發(fā)生率在重度膿毒癥患者約為23%,在血培養(yǎng)為陽性的膿毒癥休克患者高達(dá)51%[12]。本研究結(jié)果顯示,膿毒癥與感染原因?qū)е翧KI 占首位,共51 例(65.4%),而其中肺部感染35例(44.9%)。膿毒癥患者多伴有MODS,研究發(fā)現(xiàn)臟器衰竭數(shù)目及危重病評分與老年MODS 合并ALI患者死亡率關(guān)系呈明顯相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn),老年急性腎損傷患者死亡組APACHE II 評分明顯高于存活組,死亡組機(jī)械通氣例數(shù)較存活組增加,且隨MODS 臟器衰竭數(shù)目增加,死亡率逐漸增加,合并5個及以上臟器損傷,死亡率達(dá)100%。

        既往研究顯示急性腎損傷不同分期患者的病死率不同,隨著分期的期數(shù)增加,死亡率逐漸增加[14]。本研究結(jié)果ICU 老年急性腎損傷患者死亡率未隨分期增加而增加,考慮與ICU 內(nèi)老年患者發(fā)生急性腎損傷即存在多臟器功能衰竭危險(xiǎn),其他臟器的損傷對于死亡威脅可能更大于急性腎損傷本身有關(guān)。而且基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)狀態(tài)對于患者死亡的影響可能更大。此種假設(shè)還有待更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

        綜上所述,ICU 老年急性腎損傷患者預(yù)后與基礎(chǔ)疾病,多臟器功能損傷程度有關(guān),膿毒癥與感染是導(dǎo)致AKI 的最主要原因。糾正可能的危險(xiǎn)因素,如感染、低血容量等,積極治療全身慢性疾病,加強(qiáng)腎功能的監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診治MODS 是改善老年人AKI 的預(yù)后、提高老年人AKI 生存率的關(guān)鍵。

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