李 楠，范松濤

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連116011;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 眼科，遼寧 大連116011)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指不超過3 個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。ICU 老年急性腎損傷患者死亡率極高，目前對其臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測的研究資料較少。本文對ICU 老年急性腎損傷患者臨床特征和影響死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為預(yù)防和治療老年AKI提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

78 例老年急性腎損傷患者全部來自2011年3月—2012年2月收住于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者。完整記錄患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、治療方法和實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿常規(guī)等結(jié)果)，所有臨床資料指標(biāo)均為入院時(shí)或入院24 h 內(nèi)數(shù)據(jù)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥60 歲且明確診斷為急性腎損傷的患者。急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acute kidney injury network，AKIN)工作組所制定的標(biāo)準(zhǔn):腎功能突然的減退(在48 h 內(nèi))，血肌酐升高絕對值＞25 mmol/L(0.3 mg/dL);或血肌酐較前升高＞50%;或尿量減少(尿量＜0.5 mL/kg·h)時(shí)間超過6 h［1］。多臟器功能衰竭診斷及損傷臟器評估標(biāo)準(zhǔn)參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以患者出院或院內(nèi)死亡為研究終點(diǎn)，根據(jù)出院時(shí)患者是否存活分為生存組和死亡組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜60 歲，入院前已行規(guī)律腎臟透析治療的慢性腎臟病患者，自動放棄治療及自動離院患者。

1.4 治療方法

積極祛除原發(fā)病因或加重因素，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，清除毒素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥，盡早行血液凈化治療。

1.5 分 組

(1)按照患者的轉(zhuǎn)歸分為2 組:存活組與死亡組。(2)按照急性腎損傷病因分為5 組:膿毒癥與感染組，腎缺血組，創(chuàng)傷與大手術(shù)組，腎損傷藥物組及其他原因?qū)е陆M。(3)按照AKI 的分期將患者分為3 組:1 期Scr 升高＞26.4 μmol/L (0.3 mg/dL)或增至基線的150% ～200%，每小時(shí)尿量＜0. 5 mL/kg，時(shí)間＞6 h;2 期Scr 增至基線的200% ～300%，每小時(shí)尿量＜0.5 mL/kg，時(shí)間＞12 h;3 期Scr 增至基線300%以上或Scr ＞354 μmol/L(4 mg/dL)，且急性增加＞44 μmoL/L(0.5 mg/dL)，每小時(shí)尿量＜0.3 mL/kg，時(shí)間＞24 h 或無尿＞12 h。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象共78 例，其中男50例，女28 例，平均年齡(77.72 ±6.69)歲，按最終結(jié)果分為存活組37 例，死亡組41 例(52.6%)。兩組住院天數(shù)，應(yīng)用腎臟替代治療、應(yīng)用利尿劑、機(jī)械通氣、應(yīng)用多巴胺、出現(xiàn)蛋白尿、嚴(yán)重感染及膿毒癥例數(shù)，APACHE II 評及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等見表1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，死亡組較存活組患有2 種以上基礎(chǔ)疾病患者比例增加，機(jī)械通氣例數(shù)增加，膿毒癥及嚴(yán)重感染比例明顯增多，差異均有非常顯著性意義(P ＜0.01);死亡組APACHE II 評分明顯高于存活組，差異有顯著性意義(P ＜0. 05);死亡組血清白蛋白(ALB)明顯低于存活組，C 反應(yīng)蛋白(CRP)明顯高于存活組，差異有非常顯著性意義(P ＜0.01);死亡組住院天數(shù)少于存活組，差異也有非常顯著性意義(P ＜0.01)。死亡組與存活組在年齡、性別、應(yīng)用腎臟替代治療、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用多巴胺，出現(xiàn)蛋白尿及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面差異基本無顯著性意義。見表1。

2.2 基礎(chǔ)疾病

入組78 例老年患者多有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓患者為41 例次(52. 6%)，糖尿病患者38 例次(48.7%)，冠心病患者33 例次(42.3%)，慢性支氣管炎患者20 例次(25.6%)，腫瘤患者8 例次(10.3%)，腦血管病8 例次(10.3%)。59 例患者有2 種及2 種以上基礎(chǔ)疾病，占所有病例75.6%，其中死亡組有38例患有2 種或以上基礎(chǔ)疾病，占死亡人數(shù)92.7%。

2.3 病因分析

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致老年AKI 原因中膿毒癥與感染占首位，共51 例(65.4%)，而其中肺部感染35 例(44.9%)，其他感染包括膽系感染8 例，胃腸道感染7 例，糖尿病足感染1 例。腎缺血導(dǎo)致老年AKI 10 例(12.8%)，主要由急性心肌梗死，消化道出血及心衰引起。創(chuàng)傷與大手術(shù)組7 例(9.0%)，腎損傷藥物組7 例(9.0%)，其他原因?qū)е陆M3 例(3.8%)。

2.4 多臟器功能不全(MODS)臟器損傷數(shù)目及AKI 分期與死亡率

45 例患者合并MODS(57.7%)，31 例死亡，其中3 例合并5 個及以上臟器損傷，全部死亡，死亡率100%。AKI 1 ～3 期分別為25 例，32 例，23 例，3 組死亡率無明顯差異。見表2。

表1 老年AKI 患者存活組及死亡組臨床資料比較Tab 1 Clinical data comparison between survival and death group in elderly patients with AKI

表2 臟器損傷數(shù)目及急性腎損傷分期與死亡率Tab 2 Relationship among the mortality and the number of organ injury，the stage of AKI

3 討 論

隨著社會的老齡化，老年人發(fā)生AKI 比例逐年增高。一方面隨著年齡增長，腎臟血流量下降，肌酐清除率逐年下降(大約每10年下降10%)，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)變性及萎縮，基底膜增厚導(dǎo)致腎功能減退。另一方面老年人腎臟容易失鈉，腎臟的濃縮和稀釋功能均減退，增加了脫水和容量不足的傾向，腎臟容易出現(xiàn)低灌注。此外，老年人血管活性物質(zhì)分泌減少，免疫功能差，?？杉铀倮夏闍KI 的發(fā)生和發(fā)展。老年人發(fā)生急性腎損傷病死率極高，Sesso等［3］的前瞻性研究結(jié)果顯示年齡＞60 歲的AKI 患者病死率達(dá)54%。Kohli 等［4］的研究報(bào)道老年人AKI 病死率達(dá)到61%。本研究中老年AKI 病死率為52.6%，與其他研究結(jié)果基本一致。

老年AKI 患者常伴有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，在這些疾病基礎(chǔ)上，患者往往存在一定慢性腎臟病基礎(chǔ)，如高血壓腎病、糖尿病腎損害等。因此，一些較弱的刺激即可引起AKI［5-6］。本研究中，高血壓為最常見的基礎(chǔ)疾病，共41 例次(52.6%)，其次為糖尿病，為38 例次(48.7%)，其中死亡組有38 例患有2 種或以上基礎(chǔ)疾病，占死亡人數(shù)92.7%。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示老年AKI 患者伴有2種或2 種以上基礎(chǔ)疾病與死亡率明顯相關(guān)。另外，老年人往往營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者營養(yǎng)不良發(fā)病率可達(dá)到61%［7］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者白蛋白水平明顯降低，與存活組比較差異有顯著性意義，白蛋白水平與患者預(yù)后相關(guān)。因此，對于老年AKI 患者要注重營養(yǎng)的支持。

膿毒癥發(fā)生率隨年齡增長而升高，膿毒癥病例中60 歲以上的老年人占65%，嚴(yán)重膿毒癥患者的平均年齡是64 歲。老年人的免疫功能發(fā)生變化，器官局部防御功能下降，機(jī)體免疫應(yīng)答降低，在伴有多種基礎(chǔ)疾病及低蛋白營養(yǎng)不良等的基礎(chǔ)上，對膿毒癥的易感性也增加，患病相對危險(xiǎn)是年輕人的13.1 倍［8］。隨年齡增長膿毒癥病死率增加，年齡是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［9］。膿毒癥和感染是AKI 最為常見的發(fā)病原因［10］，膿毒癥導(dǎo)致AKI的可能機(jī)制有:膿毒癥時(shí)炎性介質(zhì)包括腫瘤壞死因子(TNF)，血小板激活因子，一氧化氮(NO)，內(nèi)皮素(ET)等大量釋放直接造成多臟器包括腎臟的損害;膿毒癥凝血功能異常，凝血因子活化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活血小板，微血栓形成使腎小球血流量減少，腎小球?yàn)V過屏障遭受破壞，GFR 下降，腎功能減退;膿毒癥時(shí)缺血再灌注損傷產(chǎn)生了大量的氧自由基和羥自由基，損傷細(xì)胞膜和線粒體膜的結(jié)構(gòu)及功能，造成細(xì)胞功能障礙;膿毒癥早期腎組織細(xì)胞凋亡數(shù)量增加等［11］。AKI 的發(fā)生率在重度膿毒癥患者約為23%，在血培養(yǎng)為陽性的膿毒癥休克患者高達(dá)51%［12］。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥與感染原因?qū)е翧KI 占首位，共51 例(65.4%)，而其中肺部感染35例(44.9%)。膿毒癥患者多伴有MODS，研究發(fā)現(xiàn)臟器衰竭數(shù)目及危重病評分與老年MODS 合并ALI患者死亡率關(guān)系呈明顯相關(guān)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年急性腎損傷患者死亡組APACHE II 評分明顯高于存活組，死亡組機(jī)械通氣例數(shù)較存活組增加，且隨MODS 臟器衰竭數(shù)目增加，死亡率逐漸增加，合并5個及以上臟器損傷，死亡率達(dá)100%。

既往研究顯示急性腎損傷不同分期患者的病死率不同，隨著分期的期數(shù)增加，死亡率逐漸增加［14］。本研究結(jié)果ICU 老年急性腎損傷患者死亡率未隨分期增加而增加，考慮與ICU 內(nèi)老年患者發(fā)生急性腎損傷即存在多臟器功能衰竭危險(xiǎn)，其他臟器的損傷對于死亡威脅可能更大于急性腎損傷本身有關(guān)。而且基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)狀態(tài)對于患者死亡的影響可能更大。此種假設(shè)還有待更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，ICU 老年急性腎損傷患者預(yù)后與基礎(chǔ)疾病，多臟器功能損傷程度有關(guān)，膿毒癥與感染是導(dǎo)致AKI 的最主要原因。糾正可能的危險(xiǎn)因素，如感染、低血容量等，積極治療全身慢性疾病，加強(qiáng)腎功能的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診治MODS 是改善老年人AKI 的預(yù)后、提高老年人AKI 生存率的關(guān)鍵。

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