楊文明，李 祥，王 鍵，汪 瀚，王曉旸，汪美霞，韓 輝，董 婷，何望生

大量的研究表明，腦血管病已經(jīng)成為我國中老年人死亡的第一位病因，其中腦梗死是本病的主要臨床類型，占全部中風(fēng)的80%［1］。如何提高腦梗死治療的臨床療效，減少其致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率，是腦血管病研究的重點(diǎn)內(nèi)容。新安醫(yī)學(xué)是中國醫(yī)學(xué)中的重要流派，在800多年的新安醫(yī)家的臨證實(shí)踐中，積累了較為豐富的診治中風(fēng)病的理論和經(jīng)驗(yàn)。腦絡(luò)欣通是已故著名新安醫(yī)家、全國名老中醫(yī)王樂匋教授治療腦梗死的臨床驗(yàn)方，為進(jìn)一步客觀、全面地評價(jià)其臨床療效，本運(yùn)用臨床隨機(jī)化方法設(shè)計(jì)，分3組進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證病人均來自于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心2011年8月—2012年1月住院病人。全部病例均符合腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。遵循隨機(jī)對照臨床研究設(shè)計(jì)方法，分為腦絡(luò)欣通組、通心絡(luò)組及對照組共3組。對照組30例，男16例，女14例，年齡46歲～75歲（60.56歲±6.35歲）；通心絡(luò)組3 0例，男1 2例，女1 8例，年齡4 7歲～7 4歲（59.83歲±7.63歲）；腦絡(luò)欣通組30例，男14例，女16例，年齡50歲～74歲（60.16歲±8.71歲）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年《中國腦血管病防治指南》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 中風(fēng)病氣虛血瘀證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組1994年《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］。1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡45歲～75歲；符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬中風(fēng)病氣虛血瘀證者；中風(fēng)發(fā)病后14d至6個(gè)月內(nèi)的病人；病人或病人家屬知情同意。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；近6個(gè)月以來有腦出血者；對本藥物成分過敏及過敏體質(zhì)者；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中病人；既往有中風(fēng)病史且遺留有嚴(yán)重癥狀，影響療效評價(jià)者；發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病、心功能不全、肝功能障礙、腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤、消化道出血者；精神病患者；其他原因不能按時(shí)用藥者；妊娠和哺乳期婦女。

1.6 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入的病例；納入后未曾用藥的病例；合并使用本方案禁止使用的中西醫(yī)藥物，或中途自行換藥或加用其他藥物者。

1.7 給藥方法 腦絡(luò)欣通組予腦絡(luò)欣通（由黃芪、川芎、三七、蜈蚣等藥物組成，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥制劑中心提供），口服，每日3次，每次1袋，療程28d。通心絡(luò)組給予通心絡(luò)膠囊（由石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn)），口服，每日3次，每次2粒，療程28d。基礎(chǔ)治療：每組均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

1.8 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）；日常生活活動(dòng)能力評分采用Bathel指數(shù)（bathel index，BI）判定；中醫(yī)證候積分在治療前、治療后14d、治療后28 d各評定1次；凝血系列測定：治療前、治療后14d、治療后28d各行1次凝血系列檢測，由安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢測。療效標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管病會議“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)”［2］制定?；局斡ㄈ荷窠?jīng)功能缺損評分減少≥91%；顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%或病情加重者。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療后腦絡(luò)欣通組30例病人完成整個(gè)試驗(yàn)療程，而通心絡(luò)組2例病人失訪，未完成整個(gè)療程而影響療效及安全性判斷，作為脫落病例，對照組同時(shí)有3例病人失訪，未完成整個(gè)療程而影響療效及安全性判斷，作為脫落病例。3組臨床療效詳見表1。

表1 3組臨床療效比較例（%）

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評分（見表2） 與治療前比較，治療后3組神經(jīng)功能缺損程度評分均有下降，腦絡(luò)欣通組治療后14d開始下降（P＜0.05），28d下降更為明顯（P＜0.01），而通心絡(luò)組治療后14d雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28d下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療后雖有下降但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后與對照組相比，腦絡(luò)欣通組與通心絡(luò)組神經(jīng)功能缺損程度評分均有不同程度下降，其中腦絡(luò)欣通組在治療后14 d和2 8d與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0 5或P＜0.01），而通心絡(luò)組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后28d腦絡(luò)欣通組與通心絡(luò)組比較，腦絡(luò)欣通組治療效果更加明顯（P＜0.05）。

表2 3組神經(jīng)功能缺損程度評分比較（ ±s）-分

表2 3組神經(jīng)功能缺損程度評分比較（ ±s）-分

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2.3 日常生活活動(dòng)能力評分（見表3） 與治療前比較，治療后3組Barthel指數(shù)均有提高，腦絡(luò)欣通組治療后1 4d開始提高（P＜0.05），28d提高更為明顯（P＜0.01），而通心絡(luò)組治療后14d雖有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28d提高明顯（P＜0.05），對照組治療后雖有提高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組治療后相比，腦絡(luò)欣通組與通心絡(luò)組BI均有不同程度提高，其中腦絡(luò)欣通組在治療后14d和28d與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡(luò)組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后28d腦絡(luò)欣通組與通心絡(luò)組比較，腦絡(luò)欣通組治療效果更加明顯（P＜0.05）。

表3 3組Barthel指數(shù)比較（ ±s）

表3 3組Barthel指數(shù)比較（ ±s）

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2.4 中醫(yī)證候積分值變化（見表4） 與治療前比較，治療后腦絡(luò)欣通組、通心絡(luò)組和對照組中醫(yī)證候積分值均有下降，腦絡(luò)欣通組治療后14天開始下降（P＜0.05），28d下降更為明顯（P＜0.01），而通心絡(luò)組治療后14d雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28d下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療后雖有下降但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后與對照組相比，腦絡(luò)欣通組與通心絡(luò)組中醫(yī)證候積分值均有不同程度下降，其中腦絡(luò)欣通組在治療后14d和28d與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡(luò)組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后28d，腦絡(luò)欣通組治療效果優(yōu)于通心絡(luò)組（P＜0.05）。

表4 3組中醫(yī)證候積分值變化（ ±s）-分

表4 3組中醫(yī)證候積分值變化（ ±s）-分

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2.5 凝血功能變化 與同組治療前相比，腦絡(luò)欣通組能延長病人凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），提高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），降低纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，治療后14d和28d均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；通心絡(luò)組治療后14d上述4項(xiàng)指標(biāo)雖有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療后28d上述4項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）；對照組與同組治療前相比，各項(xiàng)指標(biāo)雖有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后與對照組同一時(shí)點(diǎn)相比，腦絡(luò)欣通組在治療后14d和28d均能改善上述4項(xiàng)指標(biāo)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡(luò)組在治療后14d對上述4項(xiàng)指標(biāo)雖有改善但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28d改善明顯（P＜0.05）。治療后與腦心通組比較，腦絡(luò)欣通治療后28d上述4項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 3組凝血功能比較（ ±s）

表5 3組凝血功能比較（ ±s）

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3 討 論

已故全國著名老中醫(yī)新安醫(yī)家王樂匋教授在長期大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)出“氣虛血瘀”是腦梗死恢復(fù)期的主要病機(jī)，據(jù)此立法組方成腦絡(luò)欣通，該方重用黃芪為君，取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力。臣以川芎、三七等，活血祛瘀、通利血脈。佐以善搜剔攻堅(jiān)、逐瘀通絡(luò)之蟲類藥蜈蚣等。全方標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)并施：體現(xiàn)以補(bǔ)為通、益氣扶正以帥血，以通助補(bǔ)、活血通脈以復(fù)舊、載氣的理念，共奏益氣活血通絡(luò)之功。

前期的大量研究表明［4－7］，腦絡(luò)欣通能夠通過以下作用達(dá)到治療腦梗死的效應(yīng)：①擴(kuò)張血管、抗凝；②拮抗興奮性氨基酸、自由基、NO及細(xì)胞因子的神經(jīng)毒性；③通過抑制Fas、FasL蛋白和FasmRNA表達(dá)，以及抑制Fas／FasL信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中FADD、Caspase－3蛋白的表達(dá)，從而改善氣虛血瘀證大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷，阻止缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；④通過對缺血區(qū)微環(huán)境的相關(guān)因子的影響血漿環(huán)腺苷酸（cAMP）和環(huán)鳥苷酸（cGMP）、eNOS蛋白、TNF－α和C－Myc蛋白，減輕因炎癥反應(yīng)帶來的神經(jīng)毒害作用；⑤促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的重新分化和增殖，彌補(bǔ)缺血區(qū)缺失的神經(jīng)細(xì)胞，達(dá)到重建神經(jīng)功能的作用。表明腦絡(luò)欣通能夠多層次、多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)綜合作用于腦梗死的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，達(dá)到改善腦缺血損傷和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的目的。

本研究表明，腦絡(luò)欣通治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證28d的總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于通心絡(luò)組（P＜0.05）和對照組（P＜0.01），同時(shí)，腦絡(luò)欣通能改善病人神經(jīng)功能缺損程度，降低NIHSS評分，提高Barthel指數(shù)，改善病人日常生活活動(dòng)能力，明顯降低中醫(yī)證候積分值，從而發(fā)揮較好的臨床效應(yīng)。

凝血和纖溶是血栓疾病的主要病理過程，腦梗死的發(fā)生同其他血栓性疾病相似，其發(fā)生的基礎(chǔ)是血液與受損血管壁間相互作用形成血栓，而血栓的形成又激活纖溶系統(tǒng)，血液循環(huán)中出現(xiàn)大量的纖溶酶，導(dǎo)致自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，產(chǎn)生分子大小、結(jié)構(gòu)不同的降解產(chǎn)物。PT、APTT都是反映血中纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間，INR也是通過PT換算而來，可更準(zhǔn)確地反映凝血酶原時(shí)間。FIB是肝臟合成的一種血漿糖蛋白，在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，繼發(fā)交聯(lián)為纖維蛋白。纖維蛋白可直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，并吸附在紅細(xì)胞表面。高纖維蛋白原水平使血液處于高凝狀態(tài)，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，通過與血小板膜上受體的結(jié)合導(dǎo)致血小板聚集，促使血栓形成［8］。凝血系列指標(biāo)檢測可反映機(jī)體內(nèi)凝血對腦梗死的影響。腦絡(luò)欣通能延長PT、APTT，降低FIB水平，提高INR，改善凝血相關(guān)指標(biāo)，從而改善腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者的臨床預(yù)后，為腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證的治療提供新的中藥復(fù)方。

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