王臣大 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院 衢州 324002

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎?。‥SRD）的主要治療方法之一。隨著血液透析（hemodialysis，HD）技術(shù)不斷發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者生存期明顯延長(zhǎng)，但是，其生活質(zhì)量仍低于正常人，年死亡率高達(dá)20%，最主要的死因是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），占全部死因的45%～60%[1]。2000年Schoming等提出了尿毒癥患者存在著“微炎癥狀態(tài)”的觀點(diǎn)，之后大量研究證明，微炎癥狀態(tài)是MHD患者生活質(zhì)量下降和高死亡率的重要原因之一，也是引起心腦血管事件、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等多種嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。循證醫(yī)學(xué)表明，低分子肝素具有抗炎作用。因此，本文通過(guò)對(duì)我院血液凈化中心使用低分子肝素及普通肝素透析患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測(cè)，探討低分子肝素對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 臨床資料

本院血液凈化中心門診常規(guī)MHD患者42例，按照完全隨機(jī)化分組方法分為低分子肝素（LMWH）組21例，男13例，女8例，年齡35～79歲，平均（52.3±13.1）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓性良性小動(dòng)脈硬化癥3例。普通肝素（Heparin）組 21例，男 12例，女 9例，年齡 36～76歲，平均（51.6±13.2）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病5例，高血壓性良性小動(dòng)脈硬化癥4例。全部患者穩(wěn)定透析時(shí)間在3個(gè)月以上，原發(fā)病除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫病及腫瘤相關(guān)性腎病，近2周無(wú)胃腸道疾病、甲狀腺疾病、肝炎、急慢性感染，無(wú)并發(fā)腫瘤，無(wú)急性心血管事件，未服用激素及免疫抑制劑。兩組性別構(gòu)成、年齡差異、腎臟基礎(chǔ)疾病類型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。健康對(duì)照組23名選自本院健康體檢中心，男12名，女11名，年齡25～67歲，平均（47.7±11.1）歲。實(shí)驗(yàn)室檢查 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）等均在正常范圍。

2 治療方法

全部患者采用終末期腎?。╡nd-stage renal diseas，ESRD）常規(guī)治療方案，包括：①血液透析治療，透析每周2～3次，每次4h，采用醋酸膜透析器，德國(guó)Fresenius4008B型及貝朗Dialog+血液透析機(jī)，碳酸鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流量200～280mL/min；②飲食治療、控制血壓、控制血糖等治療；③繼續(xù)原促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療。在此基礎(chǔ)上，LMWH治療組予每次透析前給予低分子肝素鈉每千克體質(zhì)量60單位，靜脈注射，Heparin治療組每次透析時(shí)使用普通肝素鈉抗凝，首劑每千克體質(zhì)量0.13mg，維持劑量5mg/h，透析結(jié)束前30min停用普通肝素。兩組治療周期為4個(gè)月。

觀察指標(biāo)：所有觀察對(duì)象均在進(jìn)入治療期前、治療4月結(jié)束時(shí)，抽取清晨空腹靜脈血，檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 MHD患者與健康對(duì)照者炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 Heparin組和LMWH組炎癥因子hs-CRP水平均顯著高于健康對(duì)照組（P＜0.05），而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB均顯著低于健康對(duì)照組（P＜0.05）；Heparin組和LMWH組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3.2 Heparin組與LMWH組治療前后炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 LMWH組治療4個(gè)月后MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前、Heparin組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Heparin組MHD患者炎癥因子hs-CRP水平、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平無(wú)顯著變化（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 MHD患者與健康對(duì)照組炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（x±s）

4 討 論

研究表明，微炎癥狀態(tài)參與了維持性血液透析患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病等危險(xiǎn)事件的發(fā)生與發(fā)展，更加速了尿毒癥進(jìn)程[2]。維持性血液透析患者存在慢性微炎癥狀態(tài)時(shí)，可影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥因子如hs-CRP等持續(xù)升高，hs-CRP可預(yù)測(cè)MHD患者的貧血程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并可用來(lái)評(píng)價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和功能，且是左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。如何減輕維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥成為臨床提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量，減少病死率的新突破點(diǎn)。

目前認(rèn)為，微炎癥狀態(tài)的原因主要有：①血管通路相關(guān)的感染；②透析膜不同程度的生物不相容性；③晚期糖基化產(chǎn)物和脂質(zhì)氧化產(chǎn)物的蓄積[4]；④腎衰竭時(shí)腎臟對(duì)炎性因子的清除能力下降、持續(xù)感染、酸中毒等均可激活并加重炎性反應(yīng)[5]；⑤透析不充分。

低分子肝素（LMWH）是一種新型抗凝藥物，它是由普通肝素（Heparin）酶解或化學(xué)降解的方法而得到的低分子肝素，其相對(duì)分子質(zhì)量為2 000～10 000，平均為5 000左右的混合物。其與Heparin相比，抗凝作用大致相同或更優(yōu)，但其抗血栓作用強(qiáng)，副反應(yīng)（出血和血小板減少癥）少，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)。因此，LMWH頗受臨床醫(yī)師的青睞，臨床應(yīng)用的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。研究證實(shí)，LMWH除了公認(rèn)的抗凝血、抗血栓作用，還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞增殖、抗腫瘤轉(zhuǎn)移等多種生物學(xué)活性和藥理作用，近年LMWH抗炎作用及相關(guān)機(jī)制頗受重視[6]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用LMWH治療后，MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前及同期普通肝素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LMWH具有抗炎，改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。

LMWH抗炎作用可能一方面通過(guò)抗凝途徑的介導(dǎo)而發(fā)揮作用，另一方面，通過(guò)下調(diào)炎癥介質(zhì)AL-8、TNFα的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)[7]。目前對(duì)LMWH的抗炎作用機(jī)制研究還處在初級(jí)階段，其獨(dú)特的性質(zhì)使其有望成為有效且安全的新型抗炎藥物。

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