蘭 蓓，張東彥，王中戰(zhàn)，張建軍，趙建忠

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)是指在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體的組織器官或功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)［1］。疫苗的發(fā)明和用于預(yù)防傳染病已有200多年的歷史，全球免疫規(guī)劃項目取得了令人矚目的成就。然而疫苗可預(yù)防傳染病的發(fā)病率下降，使得AEFI比疫苗可預(yù)防傳染病本身引起了更多的關(guān)注［2］。隨著免疫規(guī)劃工作的深入開展，2007年中國政府將吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗(DTaP)納入國家免疫規(guī)劃，以取代吸附全細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗的常規(guī)免疫［3］。隨著DTaP進(jìn)一步廣泛使用，疫苗上市后的預(yù)防接種不良反應(yīng)備受關(guān)注?，F(xiàn)將2008—2011年北京市豐臺區(qū)DTaP AEFI監(jiān)測工作報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)信息管理系統(tǒng)和中國免疫規(guī)劃監(jiān)測信息管理系統(tǒng)，收集北京市豐臺區(qū)2008—2011年報告的AEFI個案數(shù)據(jù)。

1.2 AEFI分類 按照2008年10月啟用的《北京市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案(試行)》，將AEFI分為不良反應(yīng)、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應(yīng)5大類。不良反應(yīng)又包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)。

1.3 AEFI診斷 由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行個案報告，區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行個案調(diào)查，并錄入AEFI監(jiān)測系統(tǒng)，區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組對上報的監(jiān)測個案進(jìn)行核實(shí)診斷，明確AEFI種類，遇到重大、復(fù)雜、不能明確原因的AEFI類型由區(qū)疾控中心上報市級AEFI診斷專家小組進(jìn)行會診，以明確診斷。

表1 2008—2011年DTaP AEFI發(fā)生率比較(人次)Table 1 Incidence of DTaP AEFI from 2008 to 2011

表2 2008—2011年不同劑次DTaP AEFI發(fā)生率比較 (人次)Table 2 Incidence of DTaP AEFI by vaccination dose from 2008 to 2011

1.4 疫苗與接種 兒童預(yù)防接種所使用的百白破疫苗是DTaP，均在有效期內(nèi)使用。接種部位為上臂外側(cè)三角肌處深部肌肉注射?；A(chǔ)免疫3劑，每劑0.5 ml，間隔28～31 d，加強(qiáng)免疫1劑，每劑0.5 ml。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel 2003整理資料，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AEFI年發(fā)生率 2008—2011年共接種DTaP 439 477人次，AEFI監(jiān)測系統(tǒng)共收集274例個案，其中DTaP引起的AEFI 61例。2008—2011年豐臺區(qū)DTaP AEFI發(fā)生率為8.02/10萬劑次～26.49/10萬劑次，估算總報告發(fā)生率為13.88/10萬劑次。2008、2009、2010、2011年 DTaP AEFI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.312，P=0.001);其中2011年AEFI發(fā)生率高于2009年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=11.018，P=0.001，見表1)。

2.2 不同劑次AEFI發(fā)生率 第1劑次DTaP AEFI發(fā)生率為3.63/10萬劑次 (4/110 253)，第2劑次DTaP AEFI發(fā)生率為3.59/10萬劑次 (4/111 488)，第3劑次DTaP AEFI發(fā)生率為5.30/10萬劑次 (6/113 172)，第4劑次DTaP AEFI發(fā)生率為44.95/10萬劑次 (47/104 564)，不同劑次間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=95.586，P=0.000);其中第4劑次DTaP AEFI發(fā)生率高于第1、2、3劑次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2值分別為 38.604、39.805和35.105，P=0.000，見表2)。

2.3 性別和季節(jié)分布 61例DTaP AEFI中，男36例，女25例，性別比為1.44∶1。發(fā)生例數(shù)前4位的月份是5月 (13例，占 21.31%)、7月 (8例，占13.11%)、8月 (8例，占13.11%)、6月 (6例，占 9.8%)。5—8月為 DTaP AEFI多發(fā)時段，共 35例，占 57.38%(見圖1)。

圖1 2008—2011年DTaP AEFI病例月份變化趨勢Figure 1 Variety tendency of AEFI by months from 2008 to 2011

2.4 DTaP AEFI病例主要臨床表現(xiàn) 61例DTaP AEFI病例中，一般反應(yīng)50例，發(fā)生率為11.38/10萬劑次，以重度發(fā)熱(≥38.6℃)和 (或)局部紅腫 (＞2.5 cm)和 (或)局部硬結(jié)為占92%(46/50)為主要臨床表現(xiàn)，其他癥狀 (低熱、惡心、嘔吐等自覺癥狀)占8%(4/50);異常反應(yīng)9例，發(fā)生率為2.05/10萬劑次，以過敏性皮疹44%(4/9)為主要臨床表現(xiàn)。5例嚴(yán)重AEFI，經(jīng)AEFI調(diào)查診斷專家組核實(shí)診斷，3例驚厥，1例無菌性膿腫，1例死亡，死亡病例通過個案調(diào)查和尸檢，由 AEFI調(diào)查診斷專家組診斷，患兒有胸腺淋巴體質(zhì);偶合癥2例，發(fā)生率為0.46/10萬劑次，1例為呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染，1例為咽炎;無疫苗質(zhì)量或接種事故，無不明原因及群發(fā)性AEFI病例報告。

3 討論

衛(wèi)生部/世界衛(wèi)生組織 (WHO)于2005年在中國10省開展了AEFI監(jiān)測試點(diǎn)［4－6］，北京市作為全國監(jiān)測點(diǎn)的核心區(qū)之一。2005年以來，國家通過組織一系列全國AEFI師資培訓(xùn)班，AEFI監(jiān)測范圍明顯擴(kuò)大。2008年12月國家頒布了《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》，2010年7月《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的出臺，同時經(jīng)歷2009年甲型流感疫苗的大范圍接種，2010年麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫工作，AEFI監(jiān)測的完整性、敏感性和及時性都得到了很大的提高。

中國自實(shí)施國家免疫規(guī)劃以來，包括百白破疫苗在內(nèi)的免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的發(fā)病率顯著下降。經(jīng)過臨床觀察證實(shí)，DTaP有良好的免疫原性［7－8］，但臨床觀察有一定的局限性，因而不能全面評價DTaP上市后的安全性。本研究分析了4年來DTaP接種引起的AEFI監(jiān)測數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，豐臺區(qū)共開展DTaP 439 477人次的接種，引起DTaP AEFI報告發(fā)生率為13.88/10萬劑次，與國內(nèi)近年來的有關(guān)文獻(xiàn)報道相符［9］。

DTaP主要不良反應(yīng)為因DTaP固有性質(zhì)引起的發(fā)熱、局部紅腫和硬結(jié)等一般反應(yīng)，本研究以重度發(fā)熱 (≥38.6℃)和 (或)局部紅腫 (＞2.5 cm)和 (或)局部硬結(jié)為主要臨床表現(xiàn)，提示接種可能存在接種過淺、接種前未充分搖勻等不規(guī)范行為，值得引起注意;同時由于監(jiān)測系統(tǒng)對已明確的輕微一般反應(yīng) (如腋溫＜38.6℃的發(fā)熱、直徑≤2.5 cm的局部紅腫等)不強(qiáng)制要求進(jìn)行報告，因此監(jiān)測系統(tǒng)報告的一般反應(yīng)數(shù)不能反映一般反應(yīng)的實(shí)際發(fā)生水平［10］。

因DTaP固有性質(zhì)引起的異常反應(yīng)，其中以無菌膿腫、過敏性皮疹、驚厥多見，過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等罕見。本研究過敏性皮疹發(fā)生率為0.91/10萬劑次，驚厥發(fā)生率為0.68/10萬劑次，接種DTaP引起的異常反應(yīng)發(fā)生率低于WHO的預(yù)期 (數(shù)值)發(fā)生率［11］。DTaP不良反應(yīng)各種臨床損害均以第4劑為主，劑次間的差異與臨床損害密切相關(guān)，與國內(nèi)有關(guān)資料結(jié)果相似［12］。由于AEFI的收集以被動監(jiān)測為主，無對照組，DTaP的預(yù)防接種安全性有待繼續(xù)開展更長期的監(jiān)測研究。

為了進(jìn)一步提高AEFI監(jiān)測敏感度和順利開展AEFI監(jiān)測工作，2012年5月北京市頒布了《北京市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法 (試行)》，解決了AEFI監(jiān)測后顧之憂，為基層保健人員開展預(yù)防接種工作提供了依據(jù)和法律保障，同時提高了預(yù)防保健醫(yī)師對AEFI監(jiān)測工作的認(rèn)識，改變了以往怕報告會承擔(dān)責(zé)任的顧慮［13］。為了減少接種DTaP引起的不良反應(yīng)，接種之前嚴(yán)格掌握注射指征及禁忌證，疫苗要充分搖勻，吸取量要準(zhǔn)確，做到深部肌肉注射，接種不同劑次疫苗時要交替更換接種部位，注意觀察兒童的精神狀況，同時加強(qiáng)高危兒童篩選和監(jiān)護(hù)，按照操作規(guī)范進(jìn)行接種，以減少和降低DTaP不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.預(yù)防接種工作規(guī)范 ［S］ .2005.

2 郭飚，Shannon Rutherfood，Cordia Chu.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)對免疫規(guī)劃項目的負(fù)面影響及應(yīng)對策略［J］.中國疫苗和免疫，2008，14(6):549－552.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實(shí)施方案 ［S］.2007.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測試點(diǎn)工作指南［S］.2005.

5 郭飚，劉大衛(wèi)，曹雷，等.中國2005年預(yù)防接種副反應(yīng)試點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析［J］.中國計劃免疫，2007，13(4):353－358.

6 武文娣，劉大衛(wèi)，李克莉，等.全國2005—2009年麻疹減毒活疫苗疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析［J］.中國疫苗和免疫，2010，16(4):310－316.

7 湯愛蓮.無細(xì)胞百白破三聯(lián)疫苗接種反應(yīng)觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):901.

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9 楊潔，何梅英，單芙香，等.無細(xì)胞和全細(xì)胞百白破疫苗接種不良反應(yīng)觀察［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(7):1225－1227.

10 武文娣，劉大衛(wèi)，李克莉，等.全國2009年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測分析［J］.中國疫苗和免疫，2011，17(2):99－108.

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13 史淑芬，孫穆，王慶，等.北京市西城區(qū)2005—2009年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2402－2404.