陳玨，劉燕芳，楊驊

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 門診部，上海200433）

零缺陷管理理論在門診注射室安全管理中的應(yīng)用

陳玨，劉燕芳，楊驊

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 門診部，上海200433）

門診注射室既是醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口，又是門診患者集中注射治療的場(chǎng)所，具有工作量大、涉及部門多、流動(dòng)性大等特點(diǎn)。由于門診患者來(lái)自不同科室，需要注射的藥物種類較多，劑型和規(guī)格更新快，因此注射室的安全管理至關(guān)重要。零缺陷管理是將零缺陷設(shè)為最終目標(biāo)，要求所有工作人員從一開(kāi)始就正確無(wú)誤地進(jìn)行工作，以完全消除工作行為缺陷的全面質(zhì)量管理活動(dòng)［1］。護(hù)理安全是患者在接受護(hù)理的全過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體、結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。2011年3月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院將“零缺陷管理理論”引入門診注射室安全管理工作中，經(jīng)過(guò)近2年的工作實(shí)踐，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有32個(gè)臨床科室，日均接待患者萬(wàn)余人次，門診注射室工作包括：肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射、皮下注射、靜脈推注及配合醫(yī)生開(kāi)展關(guān)節(jié)腔注射等，全年治療量6萬(wàn)多人次?，F(xiàn)有護(hù)理人員4名。其中主管護(hù)師1名、護(hù)師3名，主管護(hù)師擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)一職，協(xié)調(diào)開(kāi)展日常工作。注射室工作時(shí)間為周一至周五全天，中午連班，周六、周日上午半天。2011年3月起將“零缺陷管理理論”引入門診注射室安全管理工作中，2年來(lái)未發(fā)生一起護(hù)理差錯(cuò)，效果良好。

2 安全隱患因素分析

2.1 人員因素 患者到門診就診，先至醫(yī)生處根據(jù)病情開(kāi)具注射醫(yī)囑及藥物處方，從藥房取藥后至注射室實(shí)施治療。

2.1.1 醫(yī)生因素 門診共設(shè)有診室200余間，平均每位醫(yī)生1d要接待130～160位患者，書(shū)寫同樣數(shù)量的病歷，如果醫(yī)囑中對(duì)藥物種類、劑量、劑型用藥方法等選擇錯(cuò)誤［3］，責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士會(huì)通過(guò)認(rèn)真核對(duì)，采取補(bǔ)救措施，而如果護(hù)士疏忽大意，將造成醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生，因此醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑，是護(hù)理安全的源頭。

2.1.2 藥劑人員因素 患者付費(fèi)后，前往藥房取藥，藥師對(duì)醫(yī)生處方的核對(duì)及發(fā)藥過(guò)程的嚴(yán)格查對(duì)非常重要。藥名相近而用途完全不一樣的藥物比比皆是，工作中稍有松懈即可出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥物的情況，因此發(fā)藥行為是否嚴(yán)謹(jǐn)也與安全隱患的發(fā)生密切相關(guān)。

2.1.3 注射室護(hù)士因素 門診注射室是患者門診就診的最后一站，注射室護(hù)士是直接對(duì)患者實(shí)施注射治療的人員，護(hù)士既要有核對(duì)醫(yī)囑和藥物正確性的責(zé)任心，還要具備熟練的操作技術(shù)和應(yīng)急能力。因此，注射室護(hù)士責(zé)任心的有無(wú)或能力的高低與安全隱患的發(fā)生密不可分。

2.2 管理因素

2.2.1 科室間的管理脫節(jié) 門診醫(yī)生的出診歸各科室管理，藥師由藥材科管理，門診注射室護(hù)士則歸門診部和護(hù)理部雙重管理，多部門的協(xié)作給門診護(hù)理安全造成管理風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)院的統(tǒng)一管理及科室之間的協(xié)調(diào)，才能有效地預(yù)防缺陷事故的發(fā)生。

2.2.2 人員的調(diào)配 由于門診量的不斷增加，注射量也隨之增加。藥品種類的繁多、工作時(shí)間的延長(zhǎng)、各類工作班次的增加及高峰時(shí)段的支援等諸多因素容易造成護(hù)理人員超負(fù)荷工作和身心疲憊的現(xiàn)象。盡管4名護(hù)理人員均有8年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，但是護(hù)理安全與質(zhì)量仍然面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

2.2.3 管理者缺乏重視 注射室工作從表象看，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，缺乏技術(shù)性，是管理者容易忽視的區(qū)域。但是根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)院的發(fā)展要求［4］，我院逐漸形成“大門診小病房”的趨勢(shì)，注射室作為門診重要的窗口，近年來(lái)工作量不斷增加，對(duì)注射室護(hù)士的要求也不斷提高，若管理者對(duì)注射室的工作不能予以足夠的重視，必然會(huì)給護(hù)理安全帶來(lái)隱患。

3 零缺陷管理理論的應(yīng)用

由門診部、護(hù)理部牽頭統(tǒng)一部署，對(duì)醫(yī)院機(jī)關(guān)及藥材科骨干、注射室護(hù)理人員進(jìn)行零缺陷管理理論的相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，分析并總結(jié)患者注射治療中存在的諸多安全隱患因素，優(yōu)化治療流程。

3.1 平臺(tái)科室的協(xié)調(diào)管理 實(shí)施零缺陷管理以來(lái)，門診部依托醫(yī)教部聯(lián)合藥材科實(shí)施季度考評(píng)反饋的方法，進(jìn)行注射安全各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理。注射室設(shè)立“堵塞漏洞登記本”，護(hù)士核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)的醫(yī)囑或藥物不符，直接反饋給醫(yī)生，確定醫(yī)囑的正確性，如確定為醫(yī)囑錯(cuò)誤或發(fā)錯(cuò)藥等，直接記入“堵塞漏洞登記本”，每月上報(bào)至醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，與科室績(jī)效考評(píng)掛鉤，從源頭上杜絕缺陷的發(fā)生。

3.2 注射室護(hù)士的常態(tài)管理

3.2.1 細(xì)化崗位說(shuō)明 將注射室護(hù)士增加至4名，每天設(shè)1名機(jī)動(dòng)班，隨時(shí)加強(qiáng)支援。4名護(hù)士相對(duì)分工，各司其責(zé)、相互配合。每一項(xiàng)工作開(kāi)展均按照崗位說(shuō)明書(shū)要求認(rèn)真執(zhí)行，做到細(xì)致分工和團(tuán)結(jié)協(xié)作相結(jié)合。

3.2.2 規(guī)范相關(guān)制度 制定護(hù)理安全管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，進(jìn)一步規(guī)范細(xì)化相關(guān)制度和流程（各種注射操作流程及三查七對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則、消毒隔離措施、身份識(shí)別制度等），整理成冊(cè)，定期考核，使護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)有章可循。

3.2.3 定期培訓(xùn)考核 每月對(duì)注射室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能操作、?？评碚摵突纠碚摰呐嘤?xùn)與考核；隨時(shí)組織學(xué)習(xí)新藥的注射方法。安排臨床醫(yī)生授課，護(hù)士在熟練掌握護(hù)理知識(shí)的同時(shí)，還要學(xué)習(xí)醫(yī)療和藥品知識(shí)，掌握常用藥物的主要作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，每天安排晨間提問(wèn)，強(qiáng)化面對(duì)患者病情突變時(shí)的應(yīng)急處置能力。

3.2.4 強(qiáng)化安全意識(shí) 護(hù)理人員在工作中應(yīng)樹(shù)立不帶有任何疑問(wèn)進(jìn)行操作的理念，遇到有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并確認(rèn)，耐心向患者解釋，以取得理解。2年來(lái)共堵塞醫(yī)生、藥師漏洞457例，保障了患者的治療安全。

3.2.5 定期召開(kāi)不良事件分析討論會(huì) 通過(guò)媒體報(bào)道的各類護(hù)理安全不良事件為契機(jī)，每月召開(kāi)1次不良事件分析討論會(huì)，舉一反三，聯(lián)系自身工作，開(kāi)展關(guān)于如何杜絕此類事件發(fā)生的討論，集中思考，合理解決，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，盡早處理。

3.2.6 督查反饋常態(tài)化 門診護(hù)理質(zhì)控組督查并反饋?zhàn)⑸涫业墓ぷ鞒B(tài)化，對(duì)護(hù)理人員在操作過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，確保各項(xiàng)制度規(guī)范落到實(shí)處。協(xié)調(diào)好護(hù)理與醫(yī)生、藥材科的工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同分析，查找原因，及時(shí)改進(jìn)反饋［5］。

4 討論

4.1 提高服務(wù)意識(shí)是根本，立足患者安全目標(biāo) 對(duì)醫(yī)院機(jī)關(guān)及藥材科骨干、注射室護(hù)理人員開(kāi)展職業(yè)道德教育，轉(zhuǎn)變其服務(wù)理念，提高安全意識(shí)。通過(guò)零缺陷管理理念的深入，轉(zhuǎn)變理念，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防和控制，預(yù)防重于補(bǔ)救，做到從一開(kāi)始就正確無(wú)誤地工作。每日利用晨會(huì)10min，讓護(hù)士梳理情緒，充分獲得近期護(hù)理安全信息，從而有效提高了護(hù)士的安全警惕性，降低護(hù)理安全不良事件的發(fā)生率［6］。注重健康宣教確保安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視是前提，加強(qiáng)部門之間協(xié)調(diào) 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)人員之間的溝通，三者之間在知識(shí)結(jié)構(gòu)上存在互補(bǔ)關(guān)系，需要更多的合作與交流，建立一個(gè)部門間相互貫通的操作體系［7］，共同承擔(dān)起管理患者和促進(jìn)其康復(fù)的責(zé)任，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)零缺陷。護(hù)理部指派專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，門診部主任親自主持討論分析會(huì)，并立足于臨床醫(yī)生的角度向護(hù)理人員傳授，如何正確執(zhí)行醫(yī)囑，以達(dá)到治療的最佳效果。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常管理，彈性排班，合理安排班次，避免護(hù)士超負(fù)荷工作，發(fā)揮每名護(hù)士主觀能動(dòng)性及質(zhì)量意識(shí)，從而避免護(hù)士因疲勞致使注意力分散和判斷失誤而出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)關(guān)鍵流程、對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行精益化管理。

4.3 提升護(hù)理內(nèi)涵是關(guān)鍵，強(qiáng)化自律慎獨(dú)理念 努力提高專業(yè)知識(shí)和操作技能，發(fā)現(xiàn)各類不良事件苗頭及時(shí)干預(yù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和舒適的環(huán)境，確保門診護(hù)理安全。安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，請(qǐng)臨床醫(yī)生授課，提升護(hù)士?jī)?nèi)涵，細(xì)化護(hù)理操作常規(guī)，標(biāo)化護(hù)理操作流程，規(guī)范護(hù)士行為。提高護(hù)士整體素質(zhì)，才能全面提高護(hù)理質(zhì)量保證護(hù)理安全。總之，將零缺陷管理理論在門診注射室護(hù)理安全管理中推行，制訂合理的工作規(guī)程，建立有效的管理機(jī)制和方法，可有效預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，以最終實(shí)現(xiàn)零缺陷。

零缺陷管理；門診；注射室

［1］James P B.Patient safety：What really at issue？［J］.Fron Heal Ser Manag，2005（22）：1－16.

［2］Bristol N.Patient safety alliance to tackle hand washing world－wide［J］.Lancet，2005，366（9490）：973－974.

［3］耿麗萍，宋丹，劉肖眉.我國(guó)護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（10B）：15－16.

［4］陳云，李平，歐文斌，等.我國(guó)門診護(hù)理人力資源配置及護(hù)理管理對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（10）：708－709.

［5］戴雨梅.零缺陷管理理論在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012（11）：175－176.

［6］李金香，陳海燕，劉紹芳，等.崗前警示預(yù)防護(hù)理不良事件的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（10B）：13－14.

［7］魏鳳玲.臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤原因分析及管理措施［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（5）：65－66.

2013－03－12

2013－07－25

陳玨，本科，主管護(hù)師，主要從事門診和傷口管理工作

楊驊，E－mail：yanghua200433＠126.com

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.19.021

R197.323

A

1008－9993（2013）19－0058－02

沈園園）