陳玨，劉燕芳，楊驊

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 門診部，上海200433）

零缺陷管理理論在門診注射室安全管理中的應(yīng)用

陳玨，劉燕芳，楊驊

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 門診部，上海200433）

門診注射室既是醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口，又是門診患者集中注射治療的場所，具有工作量大、涉及部門多、流動性大等特點。由于門診患者來自不同科室，需要注射的藥物種類較多，劑型和規(guī)格更新快，因此注射室的安全管理至關(guān)重要。零缺陷管理是將零缺陷設(shè)為最終目標(biāo)，要求所有工作人員從一開始就正確無誤地進行工作，以完全消除工作行為缺陷的全面質(zhì)量管理活動［1］。護理安全是患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體、結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。2011年3月，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院將“零缺陷管理理論”引入門診注射室安全管理工作中，經(jīng)過近2年的工作實踐，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有32個臨床科室，日均接待患者萬余人次，門診注射室工作包括：肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射、皮下注射、靜脈推注及配合醫(yī)生開展關(guān)節(jié)腔注射等，全年治療量6萬多人次?，F(xiàn)有護理人員4名。其中主管護師1名、護師3名，主管護師擔(dān)當(dāng)組長一職，協(xié)調(diào)開展日常工作。注射室工作時間為周一至周五全天，中午連班，周六、周日上午半天。2011年3月起將“零缺陷管理理論”引入門診注射室安全管理工作中，2年來未發(fā)生一起護理差錯，效果良好。

2 安全隱患因素分析

2.1 人員因素 患者到門診就診，先至醫(yī)生處根據(jù)病情開具注射醫(yī)囑及藥物處方，從藥房取藥后至注射室實施治療。

2.1.1 醫(yī)生因素 門診共設(shè)有診室200余間，平均每位醫(yī)生1d要接待130～160位患者，書寫同樣數(shù)量的病歷，如果醫(yī)囑中對藥物種類、劑量、劑型用藥方法等選擇錯誤［3］，責(zé)任心較強的護士會通過認(rèn)真核對，采取補救措施，而如果護士疏忽大意，將造成醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生，因此醫(yī)生開的醫(yī)囑，是護理安全的源頭。

2.1.2 藥劑人員因素 患者付費后，前往藥房取藥，藥師對醫(yī)生處方的核對及發(fā)藥過程的嚴(yán)格查對非常重要。藥名相近而用途完全不一樣的藥物比比皆是，工作中稍有松懈即可出現(xiàn)發(fā)錯藥物的情況，因此發(fā)藥行為是否嚴(yán)謹(jǐn)也與安全隱患的發(fā)生密切相關(guān)。

2.1.3 注射室護士因素 門診注射室是患者門診就診的最后一站，注射室護士是直接對患者實施注射治療的人員，護士既要有核對醫(yī)囑和藥物正確性的責(zé)任心，還要具備熟練的操作技術(shù)和應(yīng)急能力。因此，注射室護士責(zé)任心的有無或能力的高低與安全隱患的發(fā)生密不可分。

2.2 管理因素

2.2.1 科室間的管理脫節(jié) 門診醫(yī)生的出診歸各科室管理，藥師由藥材科管理，門診注射室護士則歸門診部和護理部雙重管理，多部門的協(xié)作給門診護理安全造成管理風(fēng)險，需要醫(yī)院的統(tǒng)一管理及科室之間的協(xié)調(diào)，才能有效地預(yù)防缺陷事故的發(fā)生。

2.2.2 人員的調(diào)配 由于門診量的不斷增加，注射量也隨之增加。藥品種類的繁多、工作時間的延長、各類工作班次的增加及高峰時段的支援等諸多因素容易造成護理人員超負(fù)荷工作和身心疲憊的現(xiàn)象。盡管4名護理人員均有8年以上的臨床護理工作經(jīng)驗，但是護理安全與質(zhì)量仍然面臨嚴(yán)峻的考驗。

2.2.3 管理者缺乏重視 注射室工作從表象看，內(nèi)容相對簡單，缺乏技術(shù)性，是管理者容易忽視的區(qū)域。但是根據(jù)國際、國內(nèi)醫(yī)院的發(fā)展要求［4］，我院逐漸形成“大門診小病房”的趨勢，注射室作為門診重要的窗口，近年來工作量不斷增加，對注射室護士的要求也不斷提高，若管理者對注射室的工作不能予以足夠的重視，必然會給護理安全帶來隱患。

3 零缺陷管理理論的應(yīng)用

由門診部、護理部牽頭統(tǒng)一部署，對醫(yī)院機關(guān)及藥材科骨干、注射室護理人員進行零缺陷管理理論的相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，分析并總結(jié)患者注射治療中存在的諸多安全隱患因素，優(yōu)化治療流程。

3.1 平臺科室的協(xié)調(diào)管理 實施零缺陷管理以來，門診部依托醫(yī)教部聯(lián)合藥材科實施季度考評反饋的方法，進行注射安全各個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理。注射室設(shè)立“堵塞漏洞登記本”，護士核對時發(fā)現(xiàn)有疑問的醫(yī)囑或藥物不符，直接反饋給醫(yī)生，確定醫(yī)囑的正確性，如確定為醫(yī)囑錯誤或發(fā)錯藥等，直接記入“堵塞漏洞登記本”，每月上報至醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，與科室績效考評掛鉤，從源頭上杜絕缺陷的發(fā)生。

3.2 注射室護士的常態(tài)管理

3.2.1 細(xì)化崗位說明 將注射室護士增加至4名，每天設(shè)1名機動班，隨時加強支援。4名護士相對分工，各司其責(zé)、相互配合。每一項工作開展均按照崗位說明書要求認(rèn)真執(zhí)行，做到細(xì)致分工和團結(jié)協(xié)作相結(jié)合。

3.2.2 規(guī)范相關(guān)制度 制定護理安全管理質(zhì)量評價體系，進一步規(guī)范細(xì)化相關(guān)制度和流程（各種注射操作流程及三查七對制度、無菌技術(shù)操作原則、消毒隔離措施、身份識別制度等），整理成冊，定期考核，使護士執(zhí)行操作時有章可循。

3.2.3 定期培訓(xùn)考核 每月對注射室護士進行護理技能操作、?？评碚摵突纠碚摰呐嘤?xùn)與考核；隨時組織學(xué)習(xí)新藥的注射方法。安排臨床醫(yī)生授課，護士在熟練掌握護理知識的同時，還要學(xué)習(xí)醫(yī)療和藥品知識，掌握常用藥物的主要作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，每天安排晨間提問，強化面對患者病情突變時的應(yīng)急處置能力。

3.2.4 強化安全意識 護理人員在工作中應(yīng)樹立不帶有任何疑問進行操作的理念，遇到有疑問的醫(yī)囑應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并確認(rèn)，耐心向患者解釋，以取得理解。2年來共堵塞醫(yī)生、藥師漏洞457例，保障了患者的治療安全。

3.2.5 定期召開不良事件分析討論會 通過媒體報道的各類護理安全不良事件為契機，每月召開1次不良事件分析討論會，舉一反三，聯(lián)系自身工作，開展關(guān)于如何杜絕此類事件發(fā)生的討論，集中思考，合理解決，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，盡早處理。

3.2.6 督查反饋常態(tài)化 門診護理質(zhì)控組督查并反饋注射室的工作常態(tài)化，對護理人員在操作過程中遇到的問題，及時給予指導(dǎo)和幫助，確保各項制度規(guī)范落到實處。協(xié)調(diào)好護理與醫(yī)生、藥材科的工作，發(fā)現(xiàn)問題，共同分析，查找原因，及時改進反饋［5］。

4 討論

4.1 提高服務(wù)意識是根本，立足患者安全目標(biāo) 對醫(yī)院機關(guān)及藥材科骨干、注射室護理人員開展職業(yè)道德教育，轉(zhuǎn)變其服務(wù)理念，提高安全意識。通過零缺陷管理理念的深入，轉(zhuǎn)變理念，對各個環(huán)節(jié)進行預(yù)防和控制，預(yù)防重于補救，做到從一開始就正確無誤地工作。每日利用晨會10min，讓護士梳理情緒，充分獲得近期護理安全信息，從而有效提高了護士的安全警惕性，降低護理安全不良事件的發(fā)生率［6］。注重健康宣教確保安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 各級領(lǐng)導(dǎo)重視是前提，加強部門之間協(xié)調(diào) 各級領(lǐng)導(dǎo)重視，加強醫(yī)藥護人員之間的溝通，三者之間在知識結(jié)構(gòu)上存在互補關(guān)系，需要更多的合作與交流，建立一個部門間相互貫通的操作體系［7］，共同承擔(dān)起管理患者和促進其康復(fù)的責(zé)任，目標(biāo)是實現(xiàn)零缺陷。護理部指派專家現(xiàn)場指導(dǎo)，門診部主任親自主持討論分析會，并立足于臨床醫(yī)生的角度向護理人員傳授，如何正確執(zhí)行醫(yī)囑，以達(dá)到治療的最佳效果。護士長加強日常管理，彈性排班，合理安排班次，避免護士超負(fù)荷工作，發(fā)揮每名護士主觀能動性及質(zhì)量意識，從而避免護士因疲勞致使注意力分散和判斷失誤而出現(xiàn)護理差錯。制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對關(guān)鍵流程、對環(huán)節(jié)質(zhì)量進行精益化管理。

4.3 提升護理內(nèi)涵是關(guān)鍵，強化自律慎獨理念 努力提高專業(yè)知識和操作技能，發(fā)現(xiàn)各類不良事件苗頭及時干預(yù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和舒適的環(huán)境，確保門診護理安全。安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，請臨床醫(yī)生授課，提升護士內(nèi)涵，細(xì)化護理操作常規(guī)，標(biāo)化護理操作流程，規(guī)范護士行為。提高護士整體素質(zhì)，才能全面提高護理質(zhì)量保證護理安全。總之，將零缺陷管理理論在門診注射室護理安全管理中推行，制訂合理的工作規(guī)程，建立有效的管理機制和方法，可有效預(yù)防護理差錯發(fā)生，以最終實現(xiàn)零缺陷。

零缺陷管理；門診；注射室

［1］James P B.Patient safety：What really at issue？［J］.Fron Heal Ser Manag，2005（22）：1－16.

［2］Bristol N.Patient safety alliance to tackle hand washing world－wide［J］.Lancet，2005，366（9490）：973－974.

［3］耿麗萍，宋丹，劉肖眉.我國護理安全管理的現(xiàn)狀、影響因素及對策［J］.解放軍護理雜志，2012，29（10B）：15－16.

［4］陳云，李平，歐文斌，等.我國門診護理人力資源配置及護理管理對策［J］.護理管理雜志，2011，11（10）：708－709.

［5］戴雨梅.零缺陷管理理論在護理安全管理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護士，2012（11）：175－176.

［6］李金香，陳海燕，劉紹芳，等.崗前警示預(yù)防護理不良事件的效果［J］.解放軍護理雜志，2012，29（10B）：13－14.

［7］魏鳳玲.臨床護士用藥錯誤原因分析及管理措施［J］.中國護理管理，2009，9（5）：65－66.

2013－03－12

2013－07－25

陳玨，本科，主管護師，主要從事門診和傷口管理工作

楊驊，E－mail：yanghua200433＠126.com

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.19.021

R197.323

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1008－9993（2013）19－0058－02

沈園園）