李京民 滕 晶 劉繼蕾

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

《素問(wèn)·脈要精微論》云：“微妙在脈，不可不察?！泵}診作為中醫(yī)四診的重要組成部分，在中醫(yī)臨床辨治疾病過(guò)程中起著舉足輕重的作用，然不少人縱然對(duì)二十八脈了然于胸，臨證之時(shí)也不免發(fā)出“心中易了，指下難明”的感慨。究其原因，筆者認(rèn)為歷代醫(yī)家提出眾多脈診綱領(lǐng)，各成體系，使初學(xué)者莫衷一是，而清代周學(xué)海提出的“位數(shù)形勢(shì)，微甚兼獨(dú)”八字脈診綱領(lǐng)，能統(tǒng)領(lǐng)脈學(xué)綱領(lǐng)，將脈象為何物講得最為真切。

脈中奧妙有千種變幻，須有綱領(lǐng)統(tǒng)之。自《靈樞·邪氣臟腑病形篇》以緩急大小滑澀立綱，而以微甚緯之，開(kāi)千古診法之奧。后世多有發(fā)揮，《難經(jīng)》以“浮沉長(zhǎng)短滑澀”立綱；仲景以“大浮數(shù)動(dòng)滑為陽(yáng)，沉澀弱弦微為陰”的陰陽(yáng)脈為綱；又滑壽曰：“提綱之要，不出浮沉遲數(shù)滑澀之六脈”；明代李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中提出以“浮沉遲數(shù)”為綱；明代李延昰在《脈訣匯辨》認(rèn)為脈象的綱領(lǐng)不出“表里寒熱虛實(shí)”六字之辨，隨著八綱辨證的創(chuàng)立及廣泛應(yīng)用，此綱領(lǐng)為近現(xiàn)代廣大醫(yī)家所接受，成為脈診諸綱領(lǐng)的代表?，F(xiàn)有統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學(xué)》以此為參考將諸脈分為：浮脈類、沉脈類、遲脈類、數(shù)脈類、虛脈類、實(shí)脈類，以此六脈統(tǒng)領(lǐng)二十八脈。筆者淺見(jiàn)以為，此六脈作為診脈之綱領(lǐng)并不完善，并不能完全涵蓋脈象中的全部信息，故而不能很好地指導(dǎo)臨床診療。此綱領(lǐng)丟失了很多脈象要素，比如只提到了脈位之淺深，至數(shù)之快慢，有力或無(wú)力，對(duì)于寸關(guān)尺不同部位的變化，脈體之寬窄長(zhǎng)短直曲，緊散軟硬及來(lái)去脈幅之對(duì)比，尤其是脈勢(shì)及血流層次的流暢程度等皆未涉及，故作為脈象綱領(lǐng)存在著很多缺陷。

筆者認(rèn)為，清代周學(xué)海在《診家直訣》中提出的“位數(shù)形勢(shì)，微甚兼獨(dú)”八字脈診綱領(lǐng)尤為全面和實(shí)用，能夠切實(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。周氏認(rèn)為：“此八者，一經(jīng)一緯，于脈象之千變?nèi)f化，無(wú)不隱括其中，能于各自中析其常變，參伍錯(cuò)綜，隱顯畢貫，則脈理靡不了然心目，不必拘于二十八脈之名，而三指既下，即洞見(jiàn)病證之源流矣?！贝司V領(lǐng)全面系統(tǒng)總結(jié)了構(gòu)成脈象的諸要素。

1 位數(shù)形勢(shì)

“位數(shù)形勢(shì)者，正脈之提綱也?！狈蛎}有四科：位、數(shù)、形、勢(shì)而已。位者，浮沉尺寸也；數(shù)者，遲數(shù)促結(jié)也；形者，長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)?，猶算學(xué)家之有線面體也；勢(shì)者，斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也。

1.1 位即脈象的空間位置，指脈位的浮中沉和寸關(guān)尺。浮沉辨氣之升降，陽(yáng)氣不能沉降，則脈見(jiàn)浮象；陰氣不能升提，則脈顯沉象。診得脈之浮沉，便知悉了整體氣機(jī)的變化趨勢(shì)，如追兵殲敵有了大的方向。有了寸關(guān)尺的分部，與臟腑分寸定位相結(jié)合，臟腑氣機(jī)便了然指下。此外，脈位還有生理性變異，如斜飛脈、反關(guān)脈等，其產(chǎn)生原理和臨床意義有待進(jìn)一步考證。

1.2 數(shù)指脈搏的頻率和脈勢(shì)。脈來(lái)頻率快脈勢(shì)促急者為數(shù)，反之則為遲。數(shù)脈、遲脈、緩脈、疾脈和結(jié)、代、促脈等傳統(tǒng)脈象皆統(tǒng)領(lǐng)于此綱領(lǐng)之下。一般來(lái)說(shuō)，遵循《內(nèi)經(jīng)》一息四五至為正常至數(shù)，大約相當(dāng)于現(xiàn)代的每分鐘50～90次脈搏次數(shù)。另外，在歷代文獻(xiàn)中多有一部脈獨(dú)遲、獨(dú)數(shù)的記載，并各有主病，寸關(guān)尺三部脈本是一氣鼓動(dòng)，遲數(shù)如何能分部出現(xiàn)而主??？這曾經(jīng)也是困擾筆者的重大問(wèn)題之一。齊向華教授[1]203在《辨證脈學(xué)》中給出了精彩的答案：《脈經(jīng)》對(duì)遲、數(shù)脈的定義的另外一層含義，遲脈不但是一息三至以下，而且有“去來(lái)極慢”遲慢怠緩之感；數(shù)脈不但是“一息六至”以上，而且有“去來(lái)促急”的急迫迅馳之意。事實(shí)上這是血液流動(dòng)過(guò)程中速度均衡性破壞，出現(xiàn)了某個(gè)局部速度減慢和加速度變化的結(jié)果。數(shù)遲以診氣之躁靜，躁有因熱因燥，靜有因寒因虛，而皆有因郁，因此數(shù)遲是判斷病機(jī)寒熱屬性的重要參考標(biāo)準(zhǔn)之一。郁證或郁而化火或久病氣郁氣血瘀滯，故可兼見(jiàn)數(shù)脈或遲脈；另外遲脈還主氣血津液虧虛。

1.3 形、勢(shì)形指脈形，包括脈之長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)醿?nèi)外等要素，勢(shì)指斂舒伸縮進(jìn)退起伏的盛衰之勢(shì)。周氏謂其“挺亙于指下而靜乾者，形也，血之端倪也，起伏于指下而動(dòng)者，勢(shì)也，氣之征兆也”。二者相互依存，形因勢(shì)存，勢(shì)因形顯，形之獨(dú)見(jiàn)者，氣不運(yùn)血，勢(shì)之獨(dú)見(jiàn)者，血不運(yùn)氣，氣血不可分離，是故形勢(shì)不可獨(dú)見(jiàn)，形勢(shì)分見(jiàn)者，皆氣血偏絕之死脈也。長(zhǎng)短，指一次脈動(dòng)脈搏波沿血管壁傳遞距離的長(zhǎng)短，以診氣之郁暢與否，一般來(lái)說(shuō)氣暢則脈長(zhǎng)，氣郁則脈短。廣狹即寬窄，以診氣血之寒熱盈虛也。厚薄，意義與現(xiàn)代理解大有出入，周學(xué)海謂：“浮中沉三候俱有，按之不斷，謂之厚；僅在一候，按之即斷，謂之薄。以診血之盈虛也?！焙窦囱?dú)獬溆t血虛，齊向華教授[1]189則認(rèn)為厚薄即橈動(dòng)脈血管壁的厚薄。粗細(xì)是復(fù)合感覺(jué)，既寬且厚謂之粗，既窄且薄謂之細(xì)，以診氣血之寒熱盈虛。剛?cè)?，指脈體之硬軟，即《內(nèi)經(jīng)》之所謂緩急也，以診血之盈虛或感于濕熱感于風(fēng)寒之別。斂散，指脈邊之緊松，亦即脈之內(nèi)外邊與周圍組織的關(guān)系，以診氣之寒熱。脈勢(shì)是脈診中達(dá)到的最高層次，屬于形而上的學(xué)問(wèn)，含義亦模糊不清，每個(gè)人的理解各不相同。有人認(rèn)為脈勢(shì)即脈搏力量的強(qiáng)弱，有人認(rèn)為是脈搏來(lái)去起伏之幅度及力度、流利程度。周氏云：“勢(shì)因形顯，斂舒成形于廣狹，伸縮成形于長(zhǎng)短，進(jìn)退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰則貫于諸勢(shì)之中以為之綱者也。”滑氏曰：凡察脈須識(shí)得上下去來(lái)至止。勢(shì)者，即滑氏所謂上下去來(lái)至止也。于上下、來(lái)去、至止之間求得陰陽(yáng)唏噓之真諦。

2 微甚兼獨(dú)

微甚兼獨(dú)者，變脈之提綱，即體察形勢(shì)之權(quán)衡也。首先言“兼獨(dú)”，“獨(dú)”即“位數(shù)形勢(shì)”中某一單因素的脈象為獨(dú)脈?！蔼?dú)脈”尚有另外一個(gè)含義，“獨(dú)”異也，《素問(wèn)·三部九候論》云：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病?！贝颂幍摹蔼?dú)”特指不同于平脈的特殊脈象而言，有是脈便有是病，獨(dú)見(jiàn)于何處何處便有病。臨床中脈象并不像想象中那么簡(jiǎn)單，大多數(shù)脈同見(jiàn)，故有一象而兼數(shù)象者，即“兼脈”，直須辨明主客，知其孰為正象，孰為兼象，如此諸脈會(huì)通，以求合于古脈而診百病也。如浮薄而硬，即革脈，浮薄而軟，即芤脈。其次言“微甚”，即極輕極重之意，同一脈象的輕重程度不同，其主病、主證即不同，如果說(shuō)“位數(shù)形勢(shì)兼獨(dú)”對(duì)脈象起到定性的作用，那么“微甚”就是對(duì)脈象的定量診斷，這也為中醫(yī)脈診的客觀化研究指明了定量的道路。位數(shù)形勢(shì)四者為經(jīng)，更緯之以微甚兼獨(dú)，如此就形成了一套完整的脈診綱領(lǐng)。

3 結(jié)語(yǔ)

晉代名醫(yī)王叔和在《脈經(jīng)》序中說(shuō)：“脈理精微，其體難辨……在心易了，指下難明?！本V領(lǐng)不明，臨證辨脈如大海撈針一般，毫無(wú)章法可言。不明脈理，臨證處方便少了一層根據(jù)。周學(xué)海所提出的“位數(shù)形勢(shì)，微甚兼獨(dú)”八字診脈綱領(lǐng)，基本上囊括了脈象中的所有要素，既有定性又有定量，達(dá)到了臨證執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的目的。以上八字我輩當(dāng)細(xì)心參悟，先求其分，再求其合，先求得脈之本源為何物，再以此綱領(lǐng)詳細(xì)推求，方可有所得。在當(dāng)今脈學(xué)界百家爭(zhēng)鳴，各家脈法尤其是微觀脈法獨(dú)樹(shù)一幟，若起初不知探明脈之本源，拘泥文字，逐末忘本，沒(méi)有系統(tǒng)的脈診綱領(lǐng)相統(tǒng)，到最后即使能診得一些現(xiàn)有的疾病，亦不足以盡天下之變。

[1] 齊向華．辨證脈學(xué)：從“指下難明“到“脈證相應(yīng)”．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012