唐 鋮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）指導(dǎo)：朱 佳

筆者導(dǎo)師朱佳教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、副院長，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會肺系疾病專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、教研工作30余年，尤精于呼吸系統(tǒng)疑難疾病的治療。

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，同時又是內(nèi)科難治病之一，屬中醫(yī)“哮證”、“喘證”的范疇。哮喘的病位在肺，其發(fā)病多因肺、脾、腎三臟虧虛，乃風(fēng)痰交結(jié)，藏伏于內(nèi)，遇感引動，阻于氣道，宣肅失常所致，根據(jù)病理性質(zhì)的不同及寒熱屬性，治療多從祛風(fēng)、滌痰、溫肺、清熱、補虛等著手。

朱師認(rèn)為，哮喘以風(fēng)、痰為標(biāo)，病機關(guān)鍵為氣郁、氣逆，其病在肺，涉及脾、腎與心，亦與肝密切相關(guān)。在哮喘的發(fā)病過程中，除了重要的病理因素“風(fēng)、痰”之外，肝經(jīng)氣郁不解，氣逆乘肺，或陰血不足，木火刑金，也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。因為肝郁氣滯，或肝火上炎，或肝陽上亢，或肝胃不和，或肝瘀痰阻，皆可使痰氣交阻，肺失宣降，這些也是哮喘發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)。故調(diào)肝理肺法對治療哮喘，特別是頑固性哮喘是不可忽視的重要治法之一。調(diào)肝理肺合為一法，分則數(shù)法，如疏肝肅肺、解郁化痰、清肝瀉肺、平肝降氣、柔肝理肺等。調(diào)肝理肺二者相輔相成，使氣機升降自如，開闔有序，氣血調(diào)暢而哮喘自平。茲將朱師以調(diào)肝理肺法治療哮喘的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 肝郁氣滯犯肺證

病證特點：喘息發(fā)作或加重，每與情志因素有關(guān)，女子多與月經(jīng)周期密切相關(guān)；常伴見嗆咳少痰、胸脅脹痛、心悸少寐、舌苔薄白、脈弦。朱師認(rèn)為肝郁氣滯，上逆犯肺，肺失宣降，痰氣交并是本證的病理要點，重在調(diào)氣機、和氣血、化痰祛風(fēng)、助肺宣降，以平定哮喘。治當(dāng)采用疏肝肅肺、解郁化痰法。藥用：柴胡 3～9g、白芍 10g、鉤藤（后下）10g、香附 10g、合歡皮10g、葶藶子10g、黃芩 10g、清半夏 10g、炙麻黃 3～6g、地龍 10g、僵蠶 10g、蜈蚣 3g等。

案1.許某，女，36歲。2012年12月4日初診。

患者因咳喘間作3月余，加重1周就診。3月前受涼后咳嗽，繼則哮喘發(fā)作，既往用“舒立迭”霧吸治療效果不佳，哮喘反復(fù)不愈，夜間時有咳嗽，氣喘胸悶，痰多白黏，上月經(jīng)期延長，遷延20天，夜寐不佳。近來工作壓力較大，哮喘又發(fā)。心臟聽診未及明顯異常，兩肺可聞及哮鳴音，舌質(zhì)紅、苔薄，脈小弦。治擬疏肝解郁、降氣化痰平喘，兼以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：

柴胡 6g，法半夏 10g，白前 10g，蘇子 10g，射干10g，黃芩 10g，地龍 10g，當(dāng)歸 10g，旱蓮草 12g，香附10g，款冬花10g，炙甘草5g。7劑。日1劑，分2次水煎服。

服藥1周后，氣喘咳嗽減輕。治守前法，原方繼服14劑后諸證好轉(zhuǎn)。

2 肝火上炎犯肺證

病證特點：咳嗽氣喘或有哮鳴，喘甚則不能平臥，胸脅脹痛或灼熱疼痛，咯吐痰黏色黃，口苦咽干，煩躁易怒，大便干燥，小便黃赤灼熱，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。朱師認(rèn)為肝郁氣急化火，木火刑金，肺失清肅，痰熱壅盛乃本證病理要點，平定哮喘應(yīng)先解木郁之火，清熱化痰。治以清肝瀉火肅肺法。方用龍膽瀉肝湯合黛蛤散加減。藥用：龍膽草10g、梔子 10g、黃芩 10～15g、柴胡 6g、車前子 10g、澤瀉 10～15g、桑白皮 10g、青黛 5g、蛤殼（先煎）15g、炙麻黃6g、紫菀 10g、白前 10g、全瓜蔞 30g、炙甘草 5g 等。

案2.高某，男，47歲。2012年5月8日初診?；颊咭蛐约鄙匣?，突發(fā)哮喘，喘促氣急，喘甚則不能平臥，咳吐黃色黏痰，量多，咯吐不利，伴口苦脅痛，小便灼熱，大便秘結(jié)。心臟聽診（-），雙肺聽診滿布哮鳴音，舌紅、苔微黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱化痰、肅肺平喘。處方：

龍膽草 10g，梔子 10g，黃芩 15g，柴胡 6g，車前子（包煎）10g，澤瀉 15g，桑白皮 10g，紫菀 10g，白前10g，全瓜蔞 30g，青黛 5g，蛤殼（先煎）15g，炙甘草6g。7劑。日1劑，分2次水煎服。

服藥后1周，患者哮喘緩解，癥狀減輕。為進(jìn)一步鞏固療效，予原方加黨參10g、熟地黃10g，繼服21劑。至今未見復(fù)發(fā)。

3 肝陽上亢犯肺證

病證特點：咳嗽氣喘，咳引胸痛，心煩易怒，惡熱盜汗，面部潮紅烘熱，口苦咽干，時有眩暈耳鳴，肢體麻木，食欲亢進(jìn)，大便量多，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。朱師認(rèn)為肝陽風(fēng)火，上逆犯肺，肺氣宣降不利；風(fēng)陽易動，上擾清竅，可致眩暈。治以平肝潛陽降氣法。方用天麻鉤藤飲加減。藥用：天麻10g、鉤藤（后下）10g、石決明 10g、梔子 10g、黃芩 10g、杜仲 10g、桑寄生 10g、牛膝10g、法半夏 10g、金佛草 10g、平地木 15g、白芍10g、生甘草 3g、蟬衣 6g、地龍 10g、僵蠶 10g 等。

案3.石某，女，66歲。2012年11月13日初診。

患者咳嗽伴氣喘3月余，初始曾感冒咳嗽，哮喘發(fā)作，3月來咳喘反復(fù)不愈，咳甚氣喘欲吐，呈陣咳，咯痰不多，咳引胸痛，頭昏頭暈，有時行走不穩(wěn)，不發(fā)熱，夜間有盜汗，無泛酸，曾檢查胸片示胸部有鈣化，大便正常。既往有高血壓病史，今年5月以來服用洛丁新治療。測血壓140/95mmHg，心率90次/min，兩肺聽診可及哮鳴音，舌紅、苔薄微黃，脈弦數(shù)。治擬平肝潛陽、降肺止咳平喘。處方：

天麻 10g，鉤藤（后下）10g，法半夏 10g，枇杷葉10g，炙百部 10g，金佛草 10g，炙麻黃 6g，蟬衣 6g，地龍10g，僵蠶 10g，葶藶子 10g，炒延胡索 10g，平地木30g，炒黃芩 10g，梔子 10g，白芍 20g，生甘草 3g。7劑。日1劑，分2次水煎服。

服藥1周后，患者氣喘咳嗽減輕，頭暈緩解，夜寐欠佳，治守前法，原方加夜交藤10g、茯神10g。繼服14劑后，諸證好轉(zhuǎn)。

4 肝胃不和犯肺證

病證特點：喘息夜間發(fā)作，干咳少痰，或咳嗆陣作，噯氣或有泛酸，或胸脘部不適，舌質(zhì)紅、苔薄，脈弦。朱師認(rèn)為肝郁乘胃，或肝火犯胃，致肝胃不和，氣機升降失司，肺氣上逆是本證的病理要點。治療上當(dāng)以肺為標(biāo)，肝胃為本。采用調(diào)肝理肺、降逆和胃法。方用旋覆代赭湯合戊己丸加減。藥用：旋覆花（包煎）6g、代赭石 20～30g、枳殼 10g、香附 10g、柴胡6g、厚樸 10g、蘇子 10g、白芍 10g、黃連 3g、吳茱萸10g、地龍10g、炙麻黃6g、煅瓦楞子30g等。

案4.戶某，女，31歲。2012年10月30日初診。

患者因咳嗽伴痰鳴間作半年就診。咳嗽半年，無明顯原因出現(xiàn)咳嗽喉癢，夜間咳嗽明顯，干咳少痰，咳嗽則喘鳴，時有噯氣，無鼻塞噴嚏，二便正常，胸片（-），心肺聽診（-），舌淡、苔薄，脈細(xì)滑。治擬疏肝和胃，降氣平喘。處方：旋覆花（包煎）6g，代赭石25g，枳殼 10g，枇杷葉 10g，厚樸 5g，當(dāng)歸 6g，降香5g，款冬花 10g，瓦楞子 30g，百部 12g，蒲公英 12g，炙甘草3g，蘇梗10g，苦杏仁10g。7劑。日1劑，分2次水煎服。

服藥1周后，咳嗽痰鳴明顯改善，癥情平穩(wěn)，有時口苦，舌質(zhì)稍紅、苔薄脈細(xì)。原方去當(dāng)歸，加黃連3g，再進(jìn)7劑，諸證好轉(zhuǎn)。隨證加減治療1月，諸癥痊愈，隨訪至今未發(fā)。

5 肝瘀痰阻犯肺證

病證特點：伴見胸窒或胸脅刺痛，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚咳喘益劇，重者則咳血。多兼有外傷史，或顏面、口唇、肢末青紫，或咯血日久成瘀，舌暗紅、苔黃，脈弦澀。朱師指出痰瘀互阻在急性哮喘發(fā)作和一些頑固性哮喘中表現(xiàn)十分明顯，認(rèn)為本證病理要點為：肝乃藏血之臟，肝氣郁滯，血行不暢，或跌仆損傷，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻而致樞機不利，聚而為痰，則肺氣出納受阻，氣逆作喘。治以活血祛瘀，舒肝氣平喘。方用血府逐瘀湯加減。藥用：當(dāng)歸10g、生地黃10g、桃仁 15g、紅花 10g、枳殼 10g、柴胡 6g、川芎10g、桔梗 6g、赤芍 10g、牛膝 10g、前胡 10g、白前10g、射干 10g、蟬衣 6g、炙甘草 5g等。

案5.馬某，男，70歲。2012年7月12日初診。

患者因左側(cè)胸痛10天，哮喘發(fā)作3天就診。10天前受外傷后出現(xiàn)胸痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，無發(fā)熱，3天前哮喘發(fā)作，咳嗽痰多、色白，夜尿多，一夜3～4次，身癢，舌暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦，查心電圖（-），胸片示兩肺紋理增粗，心臟聽診（-），兩肺可聞及哮鳴音。治擬活血化瘀、柔肝理肺。處方：

生地黃 12g，赤芍 10g，紅花 10g，當(dāng)歸 10g，柴胡6g，香附 10g，旋覆花（包煎）6g，法半夏 10g，前胡10g，白前 10g，射干 10g，延胡索 10g，炙乳香 10g，沒藥10g，炙甘草5g。7劑。日1劑，分2次水煎服。

服藥1周后，諸證減輕，去炙乳香、沒藥，再進(jìn)7劑，諸證好轉(zhuǎn)。再以補益肝腎法為主隨證加減治療2月余，哮喘至今未發(fā)。