趙崇智，周仙仕

(1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405)

甘溫除大熱機制及陰火本質探討

趙崇智1，周仙仕2

(1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405)

分析中醫(yī)基礎理論有關脾胃生理病理的論述，李東垣《脾胃論》和其他有關陰火的文獻及氣虛發(fā)熱臨床常見的9條陰火發(fā)生機制,研究補中益氣湯的組成及配伍關系，針對這些機制的有效性和覆蓋性，筆者認為陰火本質就是以脾氣虛損為主要病機而引起的以發(fā)熱為主要表現的各種虛實夾雜癥候。而甘溫除熱機制就在于針對陰火脾虛的這一本質，同時加減配伍兼顧其他癥因治療從而達到甘溫除熱的效果。這一看法可能對臨床上針對陰火采用補中益氣湯類甘溫益氣健脾類方劑的應用有所啟發(fā)。

甘溫除熱；陰火/中醫(yī)病機；補中益氣湯；益氣健脾

甘溫除大熱之大法為李東垣所首創(chuàng)，其代表方為補中益氣湯，主要是用來治療陰火證。關于陰火的發(fā)生機制，歷代醫(yī)家爭論不休，有言相火上亢，有言氣虛外感，有言陰虛發(fā)熱，有言氣郁化火……。而筆者認為，陰火發(fā)生的機制主要是脾氣虛弱，同時可兼夾各種證候，表現為虛實夾雜，本虛標實，以本虛為主。陰火證的類型很多，茲舉臨床上最常見的9條機制作一探討，雖然此9條發(fā)生機制各不相同，但總離不開脾氣虛弱這一關鍵因素。

1 脾虛下陷，伏火內生

脾胃同居中焦，乃一身氣機之樞紐。脾健胃和，納化有常，升降有序，共同完成生化氣血、運化水谷、輸布精微于全身的功能，使“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”這一生理機能得以實現。脾主升清，胃主降濁。胃氣降濁有賴于脾氣的升清。當脾虛較甚時，升清無力，則胃降濁亦困難。清氣不升，濁氣不降，或滯于中，或陷于下，郁滯而不升不散，壅滯有余，久之化熱化火?！澳I間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下……作蒸蒸而躁熱。”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

2 脾虛不運，氣郁化火

脾胃為人體重要氣機樞紐，“脾虛則氣機不暢，郁而化火。脾虛氣衰，使調理氣機之力愈弱，濁氣留而不運，郁結愈甚，從而化火”[1]?！坝璨∑⑽妇盟ィ暵牥胧?，此陰盛(指陰火盛)乘陽……皆陽氣衰弱不得舒伸，伏匿于陰中耳?！薄镀⑽刚摗ふ{理脾胃治驗》意思是說脾胃久衰，陽氣不得舒展，郁而化火，陰火上乘清竅，故致“視聽半失”。如果脾虛再進食寒冷食物，會導致陽為陰遏，亦可郁而化火。“胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，亦可郁而化火，致身熱如燎，捫之烙手?！?《脾胃論·升陽散火湯》)

3 脾氣虛損，七情化火

七情不順，皆可導致氣郁化火，且火與元氣不兩立，一勝則一負。脾氣虛損，則元氣不充，元氣不足，則火邪偏亢。而七情可干擾氣機，直接損害脾臟，使元氣更損，而火邪更旺?！胺才?、忿、悲、思、恐懼，皆損元氣。夫陰火熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍。心君不寧，化而為火?；鹫撸呱裰\也。故曰，陰火太盛，經營之氣不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也……若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣?！?《脾胃論·安養(yǎng)心神調治脾胃論》)

4 氣虛血少，陽浮而熱

脾氣虛則化生血液不足，血虛則心失于濡養(yǎng)，而致心火亢旺。同時陽氣根于陰血中，血虛則陽無所附，陽浮而發(fā)熱。熱又耗陰傷血，加重血虛。如此反復，則可發(fā)大熱。“脾胃氣虛，元氣不足，而心火獨盛”“脾胃既虛……營血大虧……陰火熾盛，日漸煎熬，血虧氣少?！?《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

5 氣虛不固，招致外邪

當脾氣虛損時容易感受外邪。所謂“邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)“兩虛相得，乃客其形”(《靈樞·百病始生》)，是因為脾氣虛損，中氣下陷，使上焦空虛，外邪乘虛而入；脾氣虛，則氣血生化無源，衛(wèi)氣亦不盛，衛(wèi)外不固，招致外邪入侵而發(fā)熱?！捌⑽钢畾庀铝鳎构葰獠坏蒙?，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

6 氣虛中寒，格陽于外

脾氣虛損較甚，則可導致中臟陰寒，中焦陰盛，格陽于外，亦可致發(fā)熱。這就是所謂的里寒外熱，當予甘溫之劑，既補其虛，又散其寒，一舉兩得，所謂“熱因熱用”“甚者從之”之法?！胺蚱⑽柑撊酰厣辖怪畾獠蛔?。遇夏天氣熱盛，損傷元氣，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟。遇早晚寒厥，日高之后，陽氣將旺，復熱如火。乃陰陽氣血俱不足，故或熱厥而陰虛，或寒厥而氣虛?！?《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》)

7 氣損及陽，煩勞則張

“陽氣者，煩勞則張?！?《素問·生氣通天論》)“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱,熱氣熏胸中，故內熱?！?《素問·調經論》)煩勞過度(包括勞力過度、勞神過度、房勞過度)時,會引起氣虛，氣虛久致陽虛而出現陽氣“張”的表現。陽氣“張”[2]含義有3：1)過用：體勞耗氣，陽氣過用而出現少氣懶言、四肢困倦、精神疲憊等癥；2)浮越于外：陽氣耗傷，或起居失調，陽不入陰，體內的陽氣則張浮于體表；3)亢盛：由于體內陽氣虧耗，陽損及陰，或神勞、房勞耗傷陰液精血后由于陰虛不能制火，體內虛陽煎熬津液，出現內熱亢盛之癥，火熾則灼傷陰液而更虛。

8 陽損及陰，陰虛生熱

若脾胃氣虛，則陰液化生無源，陰虛而生內熱，此為氣虛及陰；同時氣虛日久可發(fā)展為陽虛，陽虛亦可導致陰虛，此為陽損及陰。因為陰陽是互根互用的關系，所謂“陰在內，陽之守也。陽在外，陰之使也?！薄肮玛幉簧?，孤陽不長?！?《素問·陰陽應象大論》)“為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血大傷……血氣虧少……血減則心無養(yǎng)，致使心亂而煩……當加辛溫甘溫之劑以生陽，陽生則陰長。”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》

9 土不伏火，相火妄動

脾臟運化不利，則肝腎陰精俱無所充養(yǎng)。肝腎陰精充足是相火潛于其中而不上僭為患的條件，肝腎陰精一虧，則相火立動。同時脾虛使升發(fā)無力，則脾胃之氣下注于腎。而腎為“水火之宅”，相火為“水中之火”，潛伏其中?！捌⑽赶铝髦畾狻保瑢倨⑽钢陵幹畾?，下流于腎，致使腎之水火失之平衡，亦使相火不能潛伏而離位上越。正所謂“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越?！盵3]

當然，陰火的發(fā)生機制可能遠遠不止以上這些，也遠遠不止上述所說的任何一種那么簡單。事實上，臨床上陰火常伴有多個臟腑、多種機制同時存在，這也增加了弄清“陰火”發(fā)生實質的難度，造成了眾多醫(yī)家只局限于某條機制而執(zhí)拗于己見。因此，我們必須要以全面、客觀的眼光來看待陰火，才不會陷入認識誤區(qū)。 至于具體病例的陰火的發(fā)生究竟會從屬于哪條或哪幾條機制，主要取決于該病者的體質狀況，所處的病程階段，所采用過的治療方法等各種內外因素的相互作用。臨床時須仔細辨證，認真分析，合理判斷，才能得出正確的結論。

縱觀前面9條陰火的發(fā)生機制我們不難看出，陰火的本質在于脾氣虛，由于脾氣虛而產生中氣下陷，濕濁內生、易感外邪、陽氣浮張等諸多標實癥狀。但其本質還是脾氣虛，且以脾虛為主，脾虛故中焦動能不足。從中焦動能[4]的觀點來看，要甘溫除熱就要運用甘溫之藥建中氣，運樞機，復升降，令脾胃氣機健運，升降有序，方能除熱。所以臨床上主要以補中益氣湯來治療陰火。補中益氣湯治療陰火之所以有效，就在于它兼顧到陰火發(fā)生的多種機制。且看下面補中益氣湯的方解。

黃芪：補中焦脾胃元氣，又補上焦肺之元氣，助肺宣發(fā)衛(wèi)氣充實皮毛腠理，固護玄府，使自汗止，衛(wèi)表元氣得固。黃芪既絕脾胃元氣虛陷化生陰火之源，又斷肺衛(wèi)元氣虛，陰火乘虛上犯之路，故為方中君藥，用量最多。炙甘草：補脾胃元氣，又瀉心火，斷陰火乘心犯脾之路；人參：兼補脾胃、心、肺元氣，而重在補心氣、生心血，防氣血兩虧、陰火亢旺，兩藥共助黃芪補元氣，除陰火，為臣藥。白術：健脾除濕，除脾虛所生之濕濁，利下焦腰臍間氣血，為下陷之清陽回升廓清道路；陳皮：理中上焦因陰陽錯位、清濁相干而停滯的氣機，使元氣上行無滯礙；當歸：和血生血，與參芪配合，陽生陰長，防陰火傷元氣之后營血生化乏源致血虛變證。此3藥為佐藥。升麻:引胃中清陽上行，使下陷陰分之脾胃元氣上騰回復中焦本位，則陰火之源完全斷絕；柴胡:引少陽春升之氣，助胃氣升騰又促脾胃化生元氣。[5]芪參草術均屬甘溫補中要藥，補氣健脾之功顯著，可恢復脾胃升降氣機之功能，為“除胃中熱”用藥之主要部分。升麻、柴胡二藥，借其升發(fā)之氣，振動清陽，與諸甘溫補氣之品相配，扭轉中氣下陷之勢。陳皮、當歸行氣、活血補血，使全方補而不滯。整首補中益氣湯考慮到陰火的多種機制，故針對陰火有獨特的治療功效。

綜上所述，陰火發(fā)生機制本質在于氣虛，氣虛為主，可表現為多種兼夾標實證。正如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[6]所言:“甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱?！P鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質?！?/p>

[1]曾根.“陰火”即濁氣郁化之火[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(1):3-4.

[2]張秋華.煎厥的病因病機探析[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1021.

[3]張建偉.鄭欽安“補土伏火”說略[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(1):85.

[4]林榮杰.姜良鐸“從中焦‘動能’不足看甘溫除熱”[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(6):469-472.

[5]傅騫.從陰火的病機解析補中益氣湯甘溫除熱之理[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2006,30(6):596.

[6]鄧鐵濤.鄧鐵濤醫(yī)學文集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:278.

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2012-10-02)

趙崇智(1990-),男,大學本科。研究方向:中醫(yī)骨傷科學。