胡春燕 (廣西桂東人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 梧州 543001)

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)是指患者出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，體溫下降，尤其是四肢皮溫下降明顯，造成機(jī)體耗氧量增加，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增大的一組臨床癥候群[1]。持續(xù)寒戰(zhàn)易導(dǎo)致產(chǎn)婦極度不適，不僅影響臨床監(jiān)測(cè)和手術(shù)操作，增加機(jī)體耗氧量，加重呼吸循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦都有影響。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因，以便在臨床實(shí)踐中采取有效的干預(yù)措施預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，是剖宮產(chǎn)術(shù)中護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。筆者對(duì)我院2011年1月～12月280例剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，使寒戰(zhàn)癥狀得到有效緩解?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例共280例，其中初產(chǎn)婦224例，經(jīng)產(chǎn)婦56例，年齡15～43歲，均為腰-硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦。全部產(chǎn)婦均無(wú)心血管疾病及其他合并癥。手術(shù)時(shí)間 38～90 min，術(shù)中出血 150～600 ml，術(shù)中輸液1 000～2 500 m l，尿量50～500 ml，術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦自愿選用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

1.2 方法:針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)可能發(fā)生的原因，觀(guān)察記錄有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

術(shù)中96例產(chǎn)婦均發(fā)生不同程度的寒戰(zhàn)，發(fā)生率為34.28%。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的觀(guān)察和精心的護(hù)理，癥狀均得到有效緩解。

3 討論

3.1 寒戰(zhàn)發(fā)生的原因

3.1.1 麻醉因素:硬膜外阻滯后，阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加，而非阻滯區(qū)溫度下降，同時(shí)鼓膜溫度降低，當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí)[2]，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞解除對(duì)產(chǎn)熱中樞的抑制，通過(guò)肌肉震顫來(lái)產(chǎn)生熱量以維持體溫的恒定，則開(kāi)始發(fā)生寒戰(zhàn)。使用麻醉藥物時(shí)骨骼肌產(chǎn)熱減少，散熱增加，導(dǎo)致大腦調(diào)節(jié)中樞功能紊亂而發(fā)生寒戰(zhàn)。若血液中麻醉藥物濃度超過(guò)一定閾值，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，影響全身肌肉的功能，出現(xiàn)肌顫[3]。產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝循環(huán)加快，硬膜外靜脈叢擴(kuò)張，麻醉阻滯區(qū)域相對(duì)擴(kuò)大，易誘發(fā)仰臥位低血壓綜合征，導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)生。3.1.2 環(huán)境、氣候因素:剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)氣候環(huán)境溫度敏感，尤以冬春季節(jié)氣候較低、產(chǎn)婦夜間急診手術(shù)明顯，氣候越寒冷，寒戰(zhàn)發(fā)生率越高。環(huán)境溫度和體溫存在較大差別、躺臥于寒冷的手術(shù)床和被服，也促使寒戰(zhàn)發(fā)生。

3.1.3 手術(shù)因素:胎兒、胎盤(pán)、羊水娩出后，腹腔內(nèi)壓突然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，末梢血管收縮，導(dǎo)致四肢溫度降低，引起寒戰(zhàn)。腹部切口及子宮較長(zhǎng)時(shí)間的暴露、大量羊水外流導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域無(wú)菌敷料、手術(shù)床浸濕，以及宮腔內(nèi)容物的娩出等均使大量熱能散失，體溫下降，引起寒戰(zhàn)。

3.1.4 心理、社會(huì)因素:手術(shù)室對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生的環(huán)境，產(chǎn)婦由于害怕手術(shù)，追求性別等心理壓力大而產(chǎn)生恐懼心理，從而自發(fā)地顫抖。特別是急診手術(shù)產(chǎn)婦，宮縮疼痛、擔(dān)心嬰兒安危，機(jī)體處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)，情緒波動(dòng)大，使血液重新分布，外周血管收縮影響回心血量和微循環(huán)從而導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.1.5 輸注低溫液體:寒冷季節(jié)輸入室溫中未加溫的液體，起到了“冷稀釋”作用。產(chǎn)婦通過(guò)吸收體內(nèi)的熱能才能到達(dá)自身正常的溫度，增加了產(chǎn)婦額外熱量的消耗，使體溫下降。為預(yù)防術(shù)中產(chǎn)婦仰臥低血壓綜合征和血壓穩(wěn)定，經(jīng)常要求快速輸液，產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)輸入大量的室溫液體。因低溫液體進(jìn)入體內(nèi)需要吸收機(jī)體的熱量方能達(dá)到正常的體溫1 kg水升高1℃需吸收4.8 kJ(千焦耳)熱量，從而增加產(chǎn)婦機(jī)體額外能量消耗[4]，導(dǎo)致體溫快速下降，引起寒戰(zhàn)。

3.1.6 消毒因素:麻醉和術(shù)前用冷消毒液消毒皮膚、消毒時(shí)手術(shù)區(qū)域皮膚的大范圍暴露，具有揮發(fā)性的消毒液消毒后帶走身體部分熱能。

3.1.7 致熱源反應(yīng):致熱源使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡，引起產(chǎn)婦在輸液過(guò)程中引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等癥狀。個(gè)體差異、體質(zhì)差、免疫力失調(diào)也是引起輸液不良反應(yīng)的重要因素[5]。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理:多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮，對(duì)手術(shù)順利與否及胎兒安危存在疑惑。因此，擇期手術(shù)術(shù)前1天，急診手術(shù)術(shù)前做好術(shù)前訪(fǎng)視，介紹麻醉和手術(shù)配合方法，針對(duì)性的給予安慰和心理支持，增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)激能力，使產(chǎn)婦坦然接受手術(shù)。術(shù)中巡回護(hù)士全程陪伴產(chǎn)婦，經(jīng)常與產(chǎn)婦交談，分散注意力，使產(chǎn)婦感到安全、舒適，以消除其恐懼心理而引起的寒戰(zhàn)。

3.2.2 預(yù)防低體溫:冬春季節(jié)接送產(chǎn)婦的被子要加溫處理，手術(shù)床預(yù)先用電熱毯保暖，除手術(shù)野外盡量減少暴露面積。熟練掌握消毒技術(shù)，皮膚消毒液預(yù)溫至約30℃，消毒時(shí)用電暖器照射消毒區(qū)域，縮短皮膚消毒時(shí)間。采用保溫輸液法，將液體適當(dāng)加溫至36～37℃左右，并控制輸液速度。沖洗體腔的液體加溫至37℃左右。使用帶袋子的手術(shù)薄膜粘貼切口，術(shù)中及時(shí)吸盡羊水，保持術(shù)野無(wú)菌敷料布單和手術(shù)床干燥，用溫?zé)猁}水浸濕紗布?jí)|擦拭止血，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少體熱散失。

3.2.3 保持室溫適宜:術(shù)前提前將室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，不要以醫(yī)護(hù)人員自身感覺(jué)來(lái)判定室內(nèi)溫度是否適宜，并配備保暖加溫設(shè)備，如電熱毯、保溫毯等。

3.2.4 氧氣吸入:劇烈的寒戰(zhàn)容易引起高血糖，心率加快，機(jī)體耗氧量增加，早期血氧飽和度下降，晚期出現(xiàn)低氧血癥，造成心肺腦等重要器官缺氧，影響術(shù)后恢復(fù)。故術(shù)中用溫?zé)嵴麴s水濕化氧氣，持續(xù)面罩吸氧，減少呼吸道散熱。

3.2.5 胎兒娩出后護(hù)理:術(shù)中寒戰(zhàn)最容易發(fā)生于胎兒娩出后，因此要加強(qiáng)此階段的護(hù)理干預(yù)。首先在保證手術(shù)室恒溫的前提下，對(duì)產(chǎn)婦四肢、胸部等部位加蓋保溫被服，必要時(shí)用電暖器照射手術(shù)區(qū)域外露的肢體。術(shù)前了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，針對(duì)產(chǎn)婦恐懼手術(shù)，追求胎兒性別等心理因素，給予言語(yǔ)安慰，在胎兒娩出后根據(jù)情況適時(shí)告知產(chǎn)婦，告訴其胎兒出生后的撫養(yǎng)技巧。

3.2.6 母嬰早接觸、早吸吮:有報(bào)道讓嬰兒與母親皮膚早接觸、早吸吮(15～20 min)，是一種較好的預(yù)防寒戰(zhàn)干預(yù)措施。分析其原因可能是嬰兒的吸吮刺激垂體泌乳素及催產(chǎn)素分泌，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、體溫調(diào)節(jié)及睡眠、情緒變化等。同時(shí)吸吮使產(chǎn)婦將注意力轉(zhuǎn)向嬰兒，母嬰皮膚接觸可以使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定[6]。

3.2.7 藥物治療:掌握麻醉藥物使用劑量，避免麻醉藥物的毒性反應(yīng)或注入血管內(nèi)，減少麻醉阻滯時(shí)間。對(duì)術(shù)中持續(xù)寒戰(zhàn)影響手術(shù)者，酌情使用阿托品、哌替啶、曲馬多、右美托咪啶等藥物對(duì)癥治療，效果滿(mǎn)意。

3.2.8 輸液反應(yīng):注意觀(guān)察并加以區(qū)別，及時(shí)處理輸液引起的致熱源反應(yīng)，更換液體和輸液器，按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物治療。

3.2.9 術(shù)后護(hù)理:手術(shù)完畢及時(shí)擦干產(chǎn)婦切口周?chē)E并覆蓋敷料，用腹帶或沙袋加壓產(chǎn)婦腹部。立即給產(chǎn)婦穿好衣服，將產(chǎn)婦搬移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上，根據(jù)氣候加蓋被褥、注意保暖等，盡量縮短產(chǎn)婦回病房時(shí)間，可降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)不僅造成產(chǎn)婦不適，而且還易導(dǎo)致各種術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。運(yùn)用人性化護(hù)理，針對(duì)寒戰(zhàn)可能發(fā)生的原因，早期積極采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能有效地減少寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生，讓產(chǎn)婦感到溫馨提貼的服務(wù)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，真正體現(xiàn)以人文本的人性化護(hù)理服務(wù)。

[1] 張玉蘭.針對(duì)性護(hù)理對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的效果觀(guān)察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，27(4):475.

[2] 費(fèi) 婭.硬膜外麻醉下腹部手術(shù)患者發(fā)生寒戰(zhàn)的護(hù)理[J].中華護(hù)理月刊，2006，11(3):22.

[3] 陳滿(mǎn)意.早期預(yù)防干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)影響的探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(25):4365.

[4] 李海燕，王振香.不同溫度輸液對(duì)婦科術(shù)中患者體溫及熱量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(8):460.

[5] 劉 偉，王玉紅.硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)原因分析及防護(hù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14(22):116.

[6] 顧 瓊，謝筱瓊，李租成.剖宮產(chǎn)術(shù)后患者寒戰(zhàn)的護(hù)理干預(yù)[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，2(1):26.