張小燕，劉曉娟 (陜西省涇陽縣醫(yī)院，陜西 涇陽 713700)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥，其特點(diǎn)是病情重，易出現(xiàn)并發(fā)癥，病死率高，患者病情危重、昏迷，不能常規(guī)從口進(jìn)食?，F(xiàn)對(duì)85例重型顱腦損傷患者進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持，現(xiàn)總結(jié)具體護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2008年1月～2010年12月我院收治的重型顱腦損傷85例患者，男54例，女31例，年齡最小18歲，最大82歲，GGS評(píng)分均7分，行開顱術(shù)62例，保守治療23例。氣管切開28例，傷前均無消化道系統(tǒng)特殊病史。留置胃管時(shí)間2～18 d，插管方式均為鼻胃管法。

2 護(hù)理

2.1 鼻飼的時(shí)間:通常情況在發(fā)病48 h后開始鼻飼，但是如果患者有腦水腫、顱內(nèi)壓增高等異?，F(xiàn)象出現(xiàn)，或者是有嘔吐發(fā)生，此時(shí)需注意，鼻飼不宜過早。

2.2 提高插管的成功率:插管應(yīng)區(qū)分不同情況分別對(duì)待:首先，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)選擇粗細(xì)、軟硬度合適的胃管，盡最大程度減輕患者疼痛，提高插管成功率。①昏迷患者未行機(jī)械通氣者置管法:患者取側(cè)臥位，常規(guī)插入12～14 cm胃管，遇有阻力時(shí)，可用呼氣末瞬間置管方法［1］。②昏迷患者行機(jī)械通氣者置管法:抬起下頜關(guān)節(jié)置管法［2］?；颊唧w位取仰臥位，床頭角度抬高為20～30°，由兩名護(hù)士協(xié)調(diào)進(jìn)行，一名護(hù)士托起兩側(cè)下頜關(guān)節(jié)向前上用力托起，另一名護(hù)士左手持胃管，右手持胃管前端，由患者一側(cè)鼻孔插入。操作者插管阻力小，繼續(xù)插至45～55 cm，固定胃管。該法插管時(shí)間短，患者不良反應(yīng)輕，成功率高。

2.3 胃管的固定:顱腦損傷患者，常有嘔吐，很容易將胃管吐出，而反復(fù)插管不但增加患者痛苦，還可造成顱內(nèi)壓增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更換膠布，若被分泌物弄濕隨時(shí)更換。

2.4 酌情延長置管深度，減少食物的反流:在臨床實(shí)踐中，部分患者在常規(guī)鼻飼中容易出現(xiàn)食物反流、嗆咳，年老者常見，嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。針對(duì)這一情況，我科通過采用延長置管深度和抬高床頭的方法，減少了食物的反流。常規(guī)置管深度為耳垂－鼻尖－劍突的距離，約45～55 cm，在此基礎(chǔ)上延長7～10 cm，并抬高床頭30～45°，明顯降低了食物反流。

2.5 盡早鼻飼，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷較常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于創(chuàng)傷應(yīng)激、手術(shù)禁食、缺氧等原因?qū)е孪鲤つp傷、出血。因此，按醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的抗酸解痙藥物，還應(yīng)在48 h內(nèi)早期給予留置胃管，可早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)激的潛在情況，及早采取積極的治療護(hù)理措施，又可補(bǔ)充營養(yǎng)，達(dá)到降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率的目的。留置胃管后，密切觀察嘔吐物和排泄物，發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀及時(shí)治療，及時(shí)予以胃腸減壓，應(yīng)用抑酸止血藥，預(yù)防出血。

2.6 鼻飼營養(yǎng)時(shí)并發(fā)癥的護(hù)理:①腹瀉最常見，常發(fā)生于鼻飼早期，由于飲食溫度過低，鼻飼速度過快，污染，腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉?；颊吒篂a時(shí)，應(yīng)查明原因，腹瀉嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)暫停鼻飼，應(yīng)用有效的抗生素的同時(shí)，保證鼻飼溫度適宜，如鼻飼液溫度為37°～40°，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。②嘔吐:由于鼻飼注入速度過快、量大而引起?？蓽p慢鼻飼速度，從少到多，一般200 ml在20～30 min完成。③誤吸:抬高床頭，延長置管深度可減少反流誤吸。

3 討論

重型顱腦損傷患者的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，早期采取鼻飼以維持營養(yǎng)，保證治療和減少并發(fā)癥，但如果鼻飼不當(dāng)?？梢鸱戳?、誤吸甚至致顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。

3.1 插管困難:因?yàn)榛颊咛幱诨杳缘臓顟B(tài)，無法進(jìn)行吞咽，所以插管難度非常大，特別是伴有顱內(nèi)壓增高的患者，發(fā)生嘔吐、誤吸的幾率很大。

3.2 反流:顱腦損傷患者食管、胃賁門處于開放狀態(tài)，所以很容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。在鼻飼前雖然可以將胃內(nèi)容物抽出，但這會(huì)導(dǎo)致在給予鼻飼液不久后就會(huì)出現(xiàn)嗆咳、痰鳴音增多，嚴(yán)重者會(huì)在咽喉部吸出鼻飼液，意識(shí)不清時(shí)胃內(nèi)容物反流時(shí)誤吸入肺，會(huì)導(dǎo)致死亡。

3.3 胃排空慢:顱腦損傷患者胃平滑肌收縮力大幅度下降，胃順應(yīng)性明顯降低，另外患者因疾病長期臥床，消化功能明顯減弱，導(dǎo)致胃排空緩慢，若鼻飼液為高糖排空更慢。

3.4 呼吸道分泌物多:患者由于吞咽困難咳嗽反射減弱，不能有效清理呼吸道，隨著吞咽、咳嗽功能恢復(fù)，拔除胃管后呼吸道分泌物明顯減少。改進(jìn)插管方法，并根據(jù)患者的情況調(diào)整鼻飼的速度和量，可有效地減少上述情況的發(fā)生。

［1］蘇小娣.45例外科昏迷患者胃管置入的體會(huì)［J］.武警醫(yī)院，2002，13(3):177.

［2］邱功清，霍展祥.抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管的方法［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(12):775.