朱 靜 (天津市濱海新區(qū)塘沽婦幼保健院，天津 300451)

輸卵管性不孕是指由于各種因素形成輸卵管管壁肌肉收縮功能及上皮纖毛蠕動減弱或輸卵管粘連、積水和阻塞等，引起輸卵管傘拾取卵子及運(yùn)送受精卵進(jìn)入宮腔著床的功能喪失，導(dǎo)致女性不孕。

1 輸卵管不孕的病因

在女性不孕尤其是繼發(fā)不孕，輸卵管性不孕約占25%～40%。主要病因是盆腔感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥和先天性輸卵管發(fā)育異常。盆腔炎性疾病引起的盆腔粘連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因。

1.1 盆腔炎性疾病(PID):病原菌侵襲輸卵管及其周圍組織，破壞其正常的組織結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系，影響其通暢程度及活動度，從而導(dǎo)致不孕、盆腔疼痛及異位妊娠。據(jù)統(tǒng)計(jì)1次患PID史，其發(fā)生不孕的幾率約11%;若2次或3次患PID史，發(fā)生不孕的幾率增加至23%和54%［1］。31.12%的輸卵管性不孕患者有PID病史，有近1/3反復(fù)盆腔感染史［2］。

1.1.1 導(dǎo)致PID的危險(xiǎn)因素:患者的不潔性生活、抵抗力下降、創(chuàng)傷性檢查或治療、性生活低齡化、產(chǎn)后、流產(chǎn)后、月經(jīng)期抵抗力下降，性生活不當(dāng)易導(dǎo)致盆腔感染。手術(shù)終止妊娠可增加細(xì)菌性陰道病和衣原體上行感染的機(jī)會。60%～90%的患者盆腔手術(shù)后形成盆腔粘連，開腹手術(shù)的粘連發(fā)生率達(dá)93%［3］。

1.1.2 導(dǎo)致PID的常見病原體:兩個(gè)主要來源:①內(nèi)源性病原體，寄居陰道的需氧菌、厭氧菌;②外源性病原體，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體(CT)及支原體。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體感染占PID的1/3～1/2。輸卵管性不孕婦女的CT感染率占43%，所以應(yīng)對不孕患者，進(jìn)行CT的相關(guān)檢查［4］。感染淋病3次以上的婦女，不孕癥發(fā)生率可達(dá)70%，治療淋病時(shí)，要在治療后連續(xù)觀察3個(gè)月以上，以保證徹底治愈、防止復(fù)發(fā)［5］。結(jié)核桿菌感染盆腔，可破壞子宮內(nèi)膜導(dǎo)致閉經(jīng)，侵犯盆腔組織造成盆腔粘連和輸卵管阻塞，導(dǎo)致不孕，生育功能恢復(fù)非常困難。

1.2 子宮內(nèi)膜異位癥(EMT):EMT可破壞生殖器官結(jié)構(gòu)和功能，造成子宮、輸卵管、卵巢的粘連，影響卵子的排出、撿拾，以及精子和受精卵的運(yùn)行而導(dǎo)致不孕。約35%～50%不孕的婦女患EMT，30%～50%患EMT的婦女合并不孕［6］。

1.3 輸卵管先天性發(fā)育異常:副中腎管頭端發(fā)育受阻，輸卵管缺失，輸卵管細(xì)長彎曲，肌肉不同程度的發(fā)育不全，無管腔或管腔部分不通暢影響受孕。

2 輸卵管性不孕的診斷方法和評價(jià)

2.1 子宮輸卵管X線造影(HSG)

2.1.1 子宮輸卵管碘油造影:子宮輸卵管碘油造影與腹腔鏡對輸卵管阻塞的診斷符合率達(dá)到63%，診斷輸卵管積水的準(zhǔn)確率達(dá)77.8%，但對宮角部阻塞診斷的假陽性率達(dá)46.2%［7］。子宮輸卵管碘油造影對判斷輸卵管周圍粘連準(zhǔn)確性僅11%［8］。

2.1.2 泛影葡胺造影:將76%泛影葡胺5～8 ml，注入宮腔，X線下立即攝片。20～30 min后再次攝片觀察造影劑在宮腔，輸卵管及其在盆腔彌散的情況。判斷標(biāo)準(zhǔn):①通暢:子宮腔及輸卵管顯影良好，30 min后造影劑溢出量大、彌散均勻;②阻塞:輸卵管部分顯影，或不顯影，盆腔無造影劑彌散;③通暢伴粘連:輸卵管充盈，局部聚集，盆腔彌散不均勻，伴有輸卵管迂曲、上舉等形態(tài)異常［9］。

2.2 子宮輸卵管超聲造影

2.2.1 輸卵管雙氧水造影:雙氧水進(jìn)入宮腔后與子宮內(nèi)膜、輸卵管黏膜接觸后釋放出大量氣泡，在超聲下呈微小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，根據(jù)光點(diǎn)移動速度和分布范圍判斷輸卵管是否通暢及受阻部位。另外雙氧水中輸卵管中產(chǎn)生氣泡，可達(dá)到?jīng)_洗、消炎、松解粘連、疏通作用［10］。

2.2.2 超聲晶氧聲學(xué)造影(CCP):超聲晶氧300 mg加0.9%氯化鈉液20 ml，觀察氣泡分布，可顯示兩側(cè)輸卵管的走向及傘端通暢度情況。同時(shí)超聲晶氧液體在體內(nèi)產(chǎn)生的氣泡，可使輸卵管中壞死的組織、粘連帶、假膜等不同程度的松解剝離，疏通輸卵管［11］，并有殺菌作用。

2.2.3 過氧化碳酰胺造影:術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg后，注射過氧化碳酰胺200 mg與0.9%氯化鈉20 ml，觀察子宮顯影情況。過氧化碳酰胺聲學(xué)造影診斷輸卵管阻塞的敏感性為84.2%，特異性為94.1%，與腹腔鏡檢查符合率為89.9%［12］。

2.3 超聲監(jiān)視下輸卵管通液:通液制劑為0.9%氯化鈉加慶大霉素、ɑ－糜蛋白酶、地塞米松。造影劑為1.5%雙氧水。判斷標(biāo)準(zhǔn):①無阻力:縱切面顯像宮腔分離＜7 mm，推注中見液體及微氣泡沿輸卵管外溢，直腸子宮陷凹見積液，提示雙側(cè)輸卵管通暢;②推注稍有阻力:宮腔分離＜10 mm，液體及微氣泡沿一側(cè)輸卵管外溢，直腸子宮陷凹見積液，提示單側(cè)輸卵管通暢;③推注阻力大:停止推注時(shí)液體反流，宮腔分離＞11 mm，液體及微氣泡在宮腔內(nèi)閃爍，直腸子宮陷凹無積液，提示雙側(cè)輸管阻塞［13］。

2.4 子宮輸卵管三維超聲造影:對輸卵管通暢的陰性預(yù)測值為94.7%，輸卵管阻塞的陽性預(yù)測值為86.5%，該檢查方法無過敏反應(yīng)對后續(xù)周期卵巢功能無影響，有望成為無創(chuàng)檢測輸卵通暢性的首選方法之一［14］。

2.5 腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù):不僅可判斷輸卵管通暢性，還可針對病因進(jìn)行處理。

3 輸卵管性不孕的治療策略

輸卵管性不孕的治療策略，首先確定男方精液正常和女方排卵正常，不是以抗感染為主要治療。而是恢復(fù)盆腔，輸卵管的生理結(jié)構(gòu)，或是直接實(shí)施IVF。

3.1 對于有盆腔粘連或可疑子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者:首選腹腔鏡手術(shù)治療，以盡可能糾正或改善盆腔生理結(jié)構(gòu)。術(shù)前應(yīng)先明確輸卵管的病變部位和程度，根據(jù)阻塞部位制定手術(shù)方案。腹腔鏡下輸卵管整形手術(shù)為輸卵管性不孕的一線治療方案，也是實(shí)施IVF～ET必不可少的補(bǔ)充處理及術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.1 輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的手術(shù)治療:輸卵管遠(yuǎn)端阻塞是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的手術(shù)包括輸卵管粘連分解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。1990年美國生殖學(xué)會對輸卵管盆腔疾病進(jìn)行分度:輕度:輸卵管積水直徑＜1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術(shù)前HSG形態(tài)正常。中度:輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘端的結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸凹有少許粘連，術(shù)前HSG正常形態(tài)喪失。重度:輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴(yán)重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認(rèn)［15］。輕度、中度和重度的術(shù)后妊娠率分別為60.71%、42.05%和23.88%。表明術(shù)后妊娠率與病變程度呈負(fù)相關(guān)。

輸卵管遠(yuǎn)端阻塞手術(shù)治療的近期療效顯著，以術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率最高。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)是受孕的最佳時(shí)機(jī)，若在輸卵管復(fù)通成功后1年內(nèi)未能懷孕(35歲以上者，可期待受孕半年)應(yīng)積極進(jìn)行ART的治療。輸卵管積水可反流至宮腔，影響胚胎著床，為改善的IVF－ET的妊娠結(jié)局，有必要進(jìn)行輸卵管積水預(yù)處理，建議行輸卵管切除術(shù)。切除輸卵管后IVFET的成功率增加，且盆腔嚴(yán)重粘連患者行輸卵管近端夾閉術(shù)的效果與切除輸卵管相同。雙側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、單側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管梗阻未加處理的IVF周期的胚胎種植率分別為51.0%、39.1%、30.4%、28.0%，臨床妊娠率分別為65.4%、52.2%、47.1%、49.0%［16］。

3.1.2 輸卵管近端阻塞的手術(shù)治療:輸卵管近端(間質(zhì)部、峽部)阻塞手術(shù)方法:①輸卵管吻合術(shù)腹腔鏡下的輸卵管吻合術(shù):峽－峽部吻合、峽部－壺腹部吻合、壺腹部－壺腹部吻合。術(shù)后妊娠率80%～100%，異位妊娠率低于輸卵管造口術(shù)。輸卵管吻合術(shù)后只要輸卵管長度＞4 cm壺腹部＞1.5 cm，生育率可達(dá)到60% ～80%［17］。②宮角部的阻塞進(jìn)行宮角部－輸卵管吻合術(shù)，手術(shù)難度很大，術(shù)后1年、2年和3.5年的活產(chǎn)率分為27%、47%和53%。

3.1.3 對于患者年齡較大，卵巢功能減退者:先行IVF，并盡量保存凍胚，如IVF因輸卵管積水或?qū)m腔積液失敗，可手術(shù)處理輸卵管或盆腔后再行凍胚移植［17］。

3.2 介入治療:輸卵管導(dǎo)管結(jié)合非常細(xì)的內(nèi)窺鏡纖維，能夠直視輸卵管管腔，去除阻塞面阻塞管腔的碎片，消除近端的腔內(nèi)碎屑，分離管腔粘連。輸卵管介入治療最適合的是輸卵管近端阻塞而其余正常者，治療后的妊娠率為12%～54%。

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