何 梅 (天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300202)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長。隨著子宮的增大可發(fā)生子宮破裂、大出血，嚴重威脅著患者的生命健康。因此，早期預防和早期診斷、正確處理是降低CSP危害的關鍵因素?，F(xiàn)就CSP的診治進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

CSP的發(fā)病機制目前尚不明確，大部分學者認為，子宮瘢痕處存在解剖學缺陷是CSP發(fā)生的重要原因之一［1］。由于剖宮產(chǎn)可損傷子宮肌層和子宮內(nèi)膜基底層而形成瘢痕，瘢痕纖維化，肌層變薄失去連續(xù)性，局部血管形成不良，內(nèi)膜缺陷形成微小裂隙通道，使子宮肌層與子宮腔相通，再次妊娠時，由于各種原因胚胎種植在受損的部位，絨毛組織會沿著裂隙進入子宮肌層導致CSP的發(fā)生。另外，剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式的不同及操作的不當也可導致CSP的發(fā)生。過去對剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合多采用雙層縫合，即先連續(xù)縫合子宮全肌層，再褥式包埋縫合淺肌層，后來改良只行切口單層連續(xù)鎖邊縫合，但目前尚無確切定論CSP發(fā)病率增加是否與此種縫合方法造成切口瘢痕愈合欠佳有關。剖宮產(chǎn)切口縫合錯位、縫線之間距離太寬、擇期剖宮產(chǎn)時子宮下段形成欠佳均可能引起術后切口瘢痕愈合不良。CSP發(fā)病率的增加與剖宮產(chǎn)次數(shù)及與前次剖宮產(chǎn)手術之間的間隔時間是否有關目前尚不得知。

2 診斷及鑒別診斷

CSP有兩種生長形式:一種孕卵種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，可能生長至活產(chǎn)，但增加了胎盤植入部位大出血的可能;另一種孕卵種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，向膀胱及腹腔內(nèi)生長，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血［2］。

2.1 臨床表現(xiàn):早孕期CSP沒有典型臨床癥狀，部分患者有少量無痛性陰道出血、下腹部不適或輕度疼痛，于B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，往往在人工流產(chǎn)或清宮時出現(xiàn)難以控制的大出血。中孕期CSP患者可有輕微子宮切口瘢痕處疼痛或輕壓痛，子宮破裂時會出現(xiàn)突然劇烈腹痛、昏厥，查體發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

2.2 輔助檢查

2.2.1 血β－HCG:正常妊娠時絨毛分泌大量的HCG，當CSP時由于瘢痕局部血運較差，其滴度上升減慢，動態(tài)監(jiān)測血β－HCG則有助于早期診斷，但其特異性差，很難與其他類型的異位妊娠相區(qū)別。因此，血β－HCG只作為CSP早期診斷的參考指標及治療后隨診過程中的監(jiān)測指標［3］。

2.2.2 超聲:超聲檢查簡單、方便、無創(chuàng)，是目前診斷CSP首選方法，經(jīng)陰道超聲敏感度高達86.4%［4］。彩色多普勒超聲是應用頻移的原理對運動的臟器如心臟、血管等進行檢測。當異位妊娠時孕卵周圍血流呈高速低阻型［5］，因此他可通過檢測孕卵周圍血管的血流、阻力及搏動指數(shù)以提高CSP的診斷準確性［6］。目前常用的診斷標準為:①宮腔及宮頸管內(nèi)沒有妊娠囊種植;②孕囊或混合型包塊位于子宮峽部前壁瘢痕處，孕囊或混合型包塊與膀胱之間子宮肌層變薄;③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊或混合型包塊周圍的子宮肌壁連續(xù)性中斷;④孕囊或混合型包塊周圍有高速低阻的血流。

2.2.3 核磁共振成像技術(MRI):MRI是一種無創(chuàng)的非介入性探測技術，對軟組織有極好的分辨力，可多平面成像。MRI矢狀面和橫斷面T1、T2加權連續(xù)掃描能清晰地顯示CSP時子宮前壁下段瘢痕處的妊娠囊及孕囊侵入肌層的深度、與膀胱的距離，可測量孕囊的體積，以協(xié)助治療。但MRI費用較高，費時較長，因此不作為常規(guī)檢查，僅在超聲不能確診時應用MRI來明確診斷。

2.2.4 宮腔鏡及腹腔鏡:CSP時宮腔鏡下可見子宮腔空虛，子宮下段瘢痕處可見病灶凸向宮腔，有時還可觀察到絨毛組織。腹腔鏡下可見子宮增大與孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍色，在剖宮產(chǎn)瘢痕處可見外凸病灶。由于宮、腹腔鏡為有創(chuàng)檢查，故不作為主要診斷方法。

2.2.5 組織病理學檢查:子宮瘢痕處妊娠部分切除或子宮切除標本病理學檢查是診斷CSP的金標準。組織切片可見，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)細胞及絨毛結構;顯微鏡下可見，瘢痕處子宮肌層薄弱，僅見纖維結締組織而無宮頸腺體包繞。

2.3 鑒別診斷:應結合病史、輔助檢查進行鑒別診斷:①宮頸妊娠:指胚胎在子宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，臨床特點為妊娠早期陰道無痛性出血，偶伴輕微下腹墜痛，出血時間早且量多而兇猛。B超顯示宮腔內(nèi)空虛，宮頸膨大，妊娠囊位于其內(nèi)，周圍血流豐富，孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度正常。病理檢查為胚胎著床部位有宮頸腺體存在。②子宮峽部妊娠:指孕卵種植于子宮峽部，臨床特點為孕早期反復陰道出血。B超顯示子宮外形兩端小，中央膨大，呈梭形，宮腔空虛，子宮峽部明顯膨大，其內(nèi)可見妊娠囊，周圍血流豐富，孕卵與剖宮產(chǎn)瘢痕位置無關。③不全流產(chǎn):指妊娠產(chǎn)物已經(jīng)部分排出體外，有部分殘留于宮腔，多位于宮腔下部，臨床特點為陰道出血較多，可伴有腹痛，血HCG下降明顯。婦科檢查可見有血液自宮口流出，有時可見妊娠物堵塞于宮口。B超顯示病變組織周圍無血流。④滋養(yǎng)細胞疾病:葡萄胎的典型癥狀是閉經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大變軟。完全性葡萄胎超聲下可見子宮明顯增大，無妊娠囊，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集光點或大小不等的蜂窩狀暗區(qū)，而惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤有肺轉移的典型X線影像，血HCG水平異常升高。

3 治療

CSP的治療以殺死胚胎、排除妊娠囊、減少出血、保留生育功能為原則。目前尚無統(tǒng)一的治療標準?？筛鶕?jù)患者的孕周、血β－HCG水平、孕囊直徑、超聲多普勒血流情況、子宮瘢痕處肌層的厚度及一般情況分為藥物治療和手術治療。

3.1 藥物治療:適用于無腹痛、血流動力學穩(wěn)定、孕囊未破裂且孕周＜8周、血β－HCG＜10 kU/L、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＜2 mm的患者［4］。常用的殺胚藥物有氨甲蝶呤(MTX)、氯化鉀、天花粉和米非司酮等。給藥方式有全身用藥和局部用藥。

3.1.1 全身用藥:單純藥物治療以MTX為首選。MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，使絨毛變性壞死導致胚胎死亡。常用的給藥方案為:①單劑量方案:50 mg/m2肌內(nèi)注射;②序貫給藥方案:第1、3、5、7天給予 MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天給予四氫葉酸1 mg/kg肌內(nèi)注射，8 d為1個療程。單純MTX治療效果文獻報道不一。李亞等對23例CSP患者采用單純MTX治療僅3例成功［7］;Lian等報道的21例患者中9例治愈［8］;金力等報道20例患者中11例接受單純MTX治療，其中8例治愈［9］。全身用藥由于妊娠囊被纖維瘢痕組織包裹，局部血運差，導致藥物吸收緩慢，血β－HCG下降至正常時間及包塊消失時間長，分別約需4～16周及2個月～1年。因此，有學者提出，單純MTX治療僅適用于血β－HCG＜5 kU/L的患者［10］，對血β－HCG＞5 kU/L者聯(lián)合米非司酮可起到協(xié)同、互補的作用，治療效果更佳。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合，可阻斷孕酮的活性，使底蛻膜變性壞死最終導致胚胎死亡。使用方法為50 mg口服，1次/12 h，連用5～7 d。楊瑞英報道MTX和米非司酮聯(lián)合應用治療CSP能明顯縮短血β－HCG下降至正常時間及包塊消失時間，成功率達90.48%，明顯高于單純MTX的治療效果［11］。

3.1.2 局部用藥:局部用藥是在超聲引導下將MTX經(jīng)腹部或陰道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周圍的子宮肌層，MTX劑量為1mg/kg，但經(jīng)腹部注射易損傷膀胱。局部用藥通過增加局部血藥濃度，使滋養(yǎng)葉細胞活性迅速喪失致胚胎死亡，從而提高療效。湯紅芳報道36例確診CSP的患者于妊娠囊內(nèi)注射MTX后治療均獲成功［12］。Rotas等總結15例CSP患者采用MTX囊內(nèi)注射治療，8例單次注射成功，7例失敗，重復給藥或聯(lián)合全身用藥后均治療成功［4］。

3.1.3 聯(lián)合用藥:為提高藥物治療CSP的成功率，許多學者提出了全身與局部聯(lián)合用藥的方案:MTX全身用藥聯(lián)合局部注射MTX;氯化鉀聯(lián)合MTX妊娠囊內(nèi)注射;米非司酮全身用藥聯(lián)合局部應用MTX等。藥物保守治療CSP療效確切，可保留患者的生育功能，不影響再次妊娠，但治療周期長，在治療過程中有陰道出血增多甚至大出血、包塊內(nèi)出血導致子宮破裂的危險及重復性CSP可能。因此，在藥物治療過程中，應嚴密監(jiān)測血β－HCG變化情況，密切觀察臨床癥狀及生命體征，必要時結合其他治療方法以達到最佳的治療效果。

3.2 手術治療:手術治療包括保守手術和子宮切除術，主要目的是清除病灶、控制出血。

3.2.1 清宮術:由于CSP患者孕囊及滋養(yǎng)葉細胞組織位于宮腔外，清宮時刮匙往往不能直接觸及孕囊，且清宮很容易引起子宮破裂、大出血。因此，單純清宮術不作為常規(guī)治療CSP的方法［5］。張丹妮報道的23例首診誤診為早孕或葡萄胎的CSP患者，在行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)+清宮術時出血＞500 ml者19例，單純吸宮法17例治療失敗，失敗率為89.47%，而對于已確診CSP中7例行子宮動脈栓塞后清宮則均獲成功［3］。Wang等回顧性分析確診CSP后行清宮術治療成功率為64%，對孕周≥7周的病例，單純清宮治療失敗率達80%，而＜7周清宮失敗率為11%［13］。因此，單純清宮術僅適用孕周 ＜7周，孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度≥3.5 mm的CSP患者［5］。應用藥物治療后行清宮術可大大提高療效。尤愛娣報道4例CSP患者藥物治療后清宮，3例治療滿意，1例因術中大出血轉為開腹手術［6］。趙穎報道13例患者采用MTX結合米非司酮序貫治療后清宮均獲成功［14］。

3.2.2 子宮動脈栓塞術(UAE):隨著介入治療的發(fā)展，UAE在CSP的治療中發(fā)揮著重要的作用。UAE可迅速有效地阻斷子宮血流，加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，用于止血和預防大出血。目前較常用的栓塞劑為明膠海綿，1～3周左右即可被機體吸收，使血管再通，故孕卵在吸收過程中有再發(fā)大出血的可能，再行UAE止血很困難，增加子宮切除的幾率。因此，有學者提出UAE后應及時清宮，減少今后出血幾率。UAE常見并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、子宮缺血壞死等，嚴重可出現(xiàn)膀胱、輸尿管等壞死，術后需嚴密觀察病情，及時處理。

3.2.3 宮腔鏡手術:宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術，不僅用于檢查，近年來也用于CSP的治療。宮腔鏡下能夠清晰地看到孕囊所在的位置、形態(tài)及其種植部位的血管分布，在直視狀態(tài)下徹底清除妊娠組織，并對創(chuàng)面進行電凝止血。Wang等首次報道宮腔鏡聯(lián)合負壓吸引術治療CSP1例，于術后27天血β－HCG降至正常水平，超聲檢查子宮形態(tài)正常，隨訪3個月，子宮無異常出血。楊清等報道63例CSP患者在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡病灶電切術均收到良好的治療效果［15］。但宮腔鏡手術需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生操作，否則會出現(xiàn)大出血、子宮穿孔的可能。

3.2.4 子宮瘢痕病灶切除術:適用于外凸型病灶，已出現(xiàn)或高度可疑子宮破裂的CSP患者，可予開腹或腹腔鏡下切開子宮下段肌壁，徹底清除孕卵組織并重新縫合。此方法有利于切除前次手術瘢痕及因切口愈合不良所形成的竇道或憩室等異常結構，減少再次CSP的可能。開腹手術創(chuàng)傷較大，住院時間長，術后恢復慢，而腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，恢復快，但同樣需要有豐富的經(jīng)驗醫(yī)生操作。

3.2.5 子宮切除術:此手術主要適用于無生育要求，年齡偏大的CSP患者及出血多危及生命時，可以有效控制出血，挽救生命。

4 預防

首先，嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率?？衫卯a(chǎn)前檢查、孕婦學校做好孕婦孕期宣教工作，使其正確認識自然分娩與剖宮產(chǎn)，積極開展分娩鎮(zhèn)痛，從而降低剖宮產(chǎn)率。其次，提高剖宮產(chǎn)切口縫合技巧，使切口愈合良好。避免手術縫合過密、過緊，避免損傷子宮內(nèi)膜，圍手術期合理使用抗生素，預防剖宮產(chǎn)術中、術后切口感染造成愈合不良。第三，加強剖宮產(chǎn)后避孕指導。采用可靠的避孕措施降低意外妊娠率。最后，提高CSP的診斷水平。早診斷，早治療，可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，是CSP預后的關鍵。

總之，CSP雖發(fā)病率較低，但可導致嚴重的并發(fā)癥，甚至造成孕婦死亡，因此，臨床醫(yī)生應引起高度重視。提高對CSP的診斷水平，盡早終止妊娠，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，盡可能保留生育功能，保證患者生命健康。

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