向開誠，王 星 (.四川省達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 達州 635000;.四川省達州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 達州635000)

我科近5年來收治的80例腦出血患者(入院后有手術指征患者除外)中有30例發(fā)生早期血腫擴大，筆者對腦出血早期血腫擴大的影響因素進行了研究，并對其防治策略進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者30例，其中男20例，女10例;年齡38～82歲，平均59.7歲。既往有高血壓病史22例，長期飲酒史(每天飲酒量＞250 g)3例，肝功能異常4例，凝血功能障礙9例，早期應用大劑量甘露醇14例。

1.2 臨床表現(xiàn):早期血腫擴大主要表現(xiàn)為血壓急劇升高19例，頭痛加重、頻繁嘔吐12例，大小便失禁5例，意識障礙進行性加深16例，腦疝3例，生命體征惡化1例。

1.3 CT表現(xiàn):出血量按多田氏公式計算，根據(jù)Brott標準，將先后兩次顱腦CT血腫體積超過33%者診斷為血腫擴大。所有患者均于發(fā)病后6 h內(nèi)入院并進行第1次頭顱CT檢查，其中殼核出血19例，丘腦出血9例，腦葉出血2例，其中破入腦室5例，入院時出血量10～25ml，平均19ml，血腫不規(guī)則形11例，密度不均勻8例。30例患者在癥狀加重后復查CT發(fā)現(xiàn):前后兩次CT比較，出血量在原有基礎上增加20～65ml，平均40 ml。

1.4 治療方法:保守治療7例，雙側(cè)腦室鉆孔外引流術1例，開窗血腫清除術2例，開顱血腫清除去骨瓣減壓術20例。

2 結(jié)果

日常生活自理5例，生活需人照顧18例，植物生存狀態(tài)5例，死亡2例。

3 討論

3.1 腦出血早期血腫擴大好發(fā)時間與發(fā)生率:由于從發(fā)病至首次CT檢查的間隔時間、血腫擴大標準和其他研究設計方面的不同，血腫發(fā)生率存在很大差異，范圍為3%～75%，本組為37.5%。

3.2 腦出血早期血腫增大的影響因素

3.2.1 高血壓:高血壓對腦出血的發(fā)生無疑有著非常重要的作用，周志強等報道血腫擴大組92%(23/25)患者有高血壓病史［1］，并對腦出血發(fā)病后進行持續(xù)血壓監(jiān)測，計算血壓最高時平均值，顯示早期血腫增大組平均收縮壓(175.48±32.86) mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、平均舒張壓(106.28± 15.78)mm Hg均顯著高于血腫穩(wěn)定組，其平均收縮壓、平均舒張壓分別為(165.46±14.47)mm Hg、(101.28±14.46)mm Hg，故認為高血壓病史與早期血腫擴大密切相關。

3.2.2 血腫形態(tài)及血腫量:目前研究發(fā)現(xiàn)，類圓形及腎形血腫較穩(wěn)定，而形態(tài)越不規(guī)則，出血量越大，其血腫越容易增大，這是由于不規(guī)則形態(tài)血腫的張力較小，對破裂血管壓迫止血力弱，而出血量大代表較大動脈受累，從而增加了出血的幾率。

3.2.3 血腫部位:陳國芳等認為，腦出血部位對血腫是否繼續(xù)擴大會產(chǎn)生很大的作用和影響［2］。部位在靠近外囊時出血范圍擴大不會很容易，而丘腦這個部位出血較容易發(fā)生。

3.2.4 凝血功能障礙:酗酒、肝病、病前服用華法林、阿司匹林所致的凝血功能障礙患者血腫擴大率明顯增加。李旗等通過多因素分析認為［3］，酗酒、肝病導致肝功能損害，而肝功能損害可使肝臟產(chǎn)生的凝血物質(zhì)減少，使患者處于低凝狀態(tài)，腦出血后不易止血，血腫逐漸擴大。

3.2.5 甘露醇的使用:甘露醇誘發(fā)早期血腫增大的機制可能為:①甘露醇應用不合理時，壓迫止血作用有很大程度的減輕;②腦出血后血腫與周圍腦組織的壓力不同，壓力差會使血腫周圍正常腦組織脫水，嚴重時會使血腫與腦組織間的壓力梯度短時間內(nèi)迅速增大，早期血腫范圍進一步增大;③甘露醇可通過破裂及滲透性增強的血管漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進一步增大。

3.2.6 其他:腦出血患者情緒激動、煩躁、頻繁嘔吐或抽搐等引起血壓急驟瞬時升高造成繼續(xù)出血。

3.3 腦出血血腫擴大的防治措施:①保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽，減少搬動。②應密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，季立功等報道48例血腫擴大患者中發(fā)生在6 h內(nèi)25例(52%)［4］，6～24 h 19例(39.5%)及 24 h后 4例(8.3%)，故發(fā)病后24 h為血腫擴大的高發(fā)期，尤其是發(fā)病后6 h內(nèi)的患者更應該密切觀察，如有病情變化應及時復查CT;對首次CT顯示基底節(jié)區(qū)、丘腦血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻者，間隔6 h復查顱腦CT，以了解血腫變化。③控制血壓:對血壓急劇增高的患者，降低血壓對控制活動性腦出血有著重要的作用，但是人們也普遍擔心，降低血壓可降低腦灌注壓，從而加重血腫周圍組織的血液供應障礙。最佳的血壓控制水平應是能提供充足的灌注壓，同時又能防止再出血或病情加重。目前對血壓控制的程度仍有爭議，部分學者推薦收縮期的血壓低于160 mm Hg，另外一些學者推薦介于160 mm Hg至正常血壓之間。④止血藥物的應用:目前認為，發(fā)病后3～4 h內(nèi)進行止血治療有可能阻止血腫進一步擴大，并改善預后。對于凝血機制障礙的ICH患者，可選用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、凝血因子Ⅸ等;對于凝血功能正常的ICH患者，抗纖維蛋白溶解劑如氨基己酸和止血芳酸、抑肽酶和活化Ⅶ因子可能是較好的選擇;而對于有肝臟病史或酗酒、肝功能損害的ICH患者，同時保肝治療、維生素K的應用也非常重要。⑤對起病24 h內(nèi)的ICH患者，尤其起病6 h內(nèi)的患者，如果無頭痛、嘔吐、煩躁等明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物;⑥手術治療。

［1］ 周志強，鄭永玲，趙立波.腦出血患者早期血腫擴大的多因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2008，30(11):1096.

［2］ 陳國芳，秦曉凌，平 蕾.原發(fā)性腦出血血腫增大的臨床分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42(7):484.

［3］ 李 旗，劉振寶，潘曉春，等.腦出血早期血腫擴大的臨床特點及相關因素分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19(6):453.

［4］ 季立功，何國富，袁文全.腦出血早期血腫擴大48例臨床分析［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2011，34(2):163.