曹效紅，李保鋒，賀雙文 (河南省鞏義市人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 451200)

兒童大葉性肺炎，近幾年呈上升趨勢(shì)，其起病急、病程長(zhǎng)、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒的生命和健康。而且，由于臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查方法的不足，不能及時(shí)做出病原學(xué)診斷，為臨床治療造成很大困難?，F(xiàn)對(duì)我院2009年5月～2012年7月收住的62例大葉性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:62例均為2009年5月～2012年7月在我院住院治療的大葉性肺炎患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》中大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男35例(56.45%)，女27例(43.55%)，男:女約為1.30∶1，其中，1歲以下2例(3.23%)，1～3歲6例(9.68%)，3～6歲13例(20.97%)，6～14歲41例(66.13%)，平均6.5歲。發(fā)病年齡最小8個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn):發(fā)熱 56例(90.32%)，其中高熱者(T＞39℃)54例(96.43%);咳嗽58例(93.55%)，早期多為干咳，病程中出現(xiàn)咯痰，多為黃、白色黏痰，典型的鐵銹色痰液少見;喘憋2例(3.23%);腹痛5例(8.06%);皮疹6例(9.68%);血尿2例(3.23%);肺部聞及啰音者45例(72.58%)，17例(27.42%)病程中始終未出現(xiàn)啰音;合并胸腔積液4例(6.45%);合并肺不張3例(4.84%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù) ＞10×109/L18例(29.03%)，在(4～10)×109/L之間者38例(61.29%)，＜4×109/L者6例(9.68%)。CRP陰性32例(51.61%)，10～20 mg/L 14例(22.58%)，20～30 mg/L 9例(14.52%)，30～120 mg/L 7例(11.29%)。肝功能異常4例(6.45%)，心肌酶升高5例(8.06%)。血清學(xué)檢查42例，陰性15例(35.71%)，陽(yáng)性27例(64.29%)，其中肺炎支原體抗體陽(yáng)性15例(55.56%)，肺炎衣原體抗體陽(yáng)性7例(25.93%)，腺病毒抗體陽(yáng)性2例(7.41%)，呼吸道合胞病毒2例(7.41%)，柯薩奇病毒抗體陽(yáng)性1例(3.70%)。血培養(yǎng)30例，陰性28例，陽(yáng)性2例(6.67%)，均為表皮葡萄球菌。痰培養(yǎng)32例，陰性24例，陽(yáng)性8例(25.00%)，細(xì)菌種類分別為表皮葡萄球菌2例(25.00%)，舒氏假單胞菌、大腸埃希菌、孿生球菌、棒狀桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例(各占12.50%)。

1.4 影像學(xué)檢查:病后1～4 d，行胸部X線或胸部CT檢查，以肺部中、下葉為主的大葉性或肺段性分布的斑片狀致密影，局限于一葉者43例(69.35%)，分別位于右上肺葉9例 (20.93%)，右下肺葉 22例(51.16%)，左上葉 12例(27.91%);累及雙側(cè)肺葉19例(30.65%)，合并胸腔積液4例(6.45%)，伴肺不張3例(4.84%)。

2 結(jié)果

均采用三代頭孢菌素或青霉素類抗生素治療，治療效果欠佳或支原體、衣原體抗體陽(yáng)性者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。其中單用三代頭孢菌素類藥物9例(14.52%);單用青霉素類藥物5例(8.06%);三代頭孢類抗菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物48例(77.42%)。合并心肌損害者加用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，合并肝損害者加用保肝藥物治療。治愈55例(88.71%)，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院3例(4.84%)，治療效果欠佳，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療4例(6.45%)。住院時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)23 d，平均住院時(shí)間為17 d。

3 討論

隨者我院影像技術(shù)的發(fā)展，胸部CT被用于診斷兒童肺部病變，大葉性肺炎的診斷率大大提高。一些胸部X線片表現(xiàn)不明顯的病變，胸部CT顯示明顯的大葉性或節(jié)段性斑片狀致密影。故建議有咳嗽、高熱超過(guò)3 d，胸片顯示局部肺炎，年齡稍大的兒童常規(guī)做胸部CT檢查，以排除大葉性肺炎。本組資料顯示:單側(cè)肺葉受累多于雙側(cè)肺葉受累，以右下肺葉多見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。

大葉性肺炎是肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。既往多發(fā)于成人。常見病原體主要為肺炎鏈球菌。臨床主要表現(xiàn)為:起病急，高熱，劇烈的咳嗽，咯鐵銹色痰，全身中毒癥狀如寒戰(zhàn)、厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，并發(fā)感染性休克等。肺部有實(shí)變征。近幾年，兒童大葉性肺炎呈急劇上升趨勢(shì)，以往多見于年長(zhǎng)兒，近幾年嬰幼兒發(fā)病亦明顯增多。本組資料顯示:3歲以下8例，占12.9%，年齡最小的8個(gè)月。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。

兒童大葉性肺炎的臨床特征不同于成人，常缺少成人大葉性肺炎的寒戰(zhàn)、胸痛和咯鐵銹色痰等典型表現(xiàn)，特別是嬰幼兒。年長(zhǎng)兒可只有發(fā)熱，或者只有咳嗽，雙肺聽診可聞不到啰音。嬰幼兒起病時(shí)可只表現(xiàn)為呼吸急促，咳嗽和發(fā)熱均不明顯，雙肺聽診呼吸音對(duì)稱。故對(duì)以咳嗽、發(fā)熱為主要表現(xiàn)的年長(zhǎng)兒以及呼吸急促為表現(xiàn)的嬰幼兒，無(wú)論肺部是否有啰音以及雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，都要考慮到大葉性肺炎的可能性，及時(shí)做胸片或胸部CT以明確診斷。

大量的研究資料顯示，近幾年大葉性肺炎的病原菌發(fā)生了很大變化，呈現(xiàn)細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體混合或單一感染的多病原體疾?。?］，支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多［5］。本組血培養(yǎng):表皮葡萄球菌陽(yáng)性2例，痰培養(yǎng)陽(yáng)性8例，細(xì)菌種類分別為表皮葡萄球菌2例，舒氏假單胞菌、大腸埃希菌、孿生球菌、棒狀桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、肺炎鏈球菌各1例。血清學(xué)檢查:肺炎支原體抗體陽(yáng)性15例、肺炎衣原體抗體陽(yáng)性7例、腺病毒抗體陽(yáng)性2例、呼吸道合胞病毒抗體2例、柯薩奇病毒抗體陽(yáng)性1例。與喬俊英報(bào)道的一致［4］。本組病例血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低，僅10例，可能是患兒在培養(yǎng)前已接受過(guò)正規(guī)或不正規(guī)的抗菌素治療，使培養(yǎng)的陽(yáng)性率降低。

本組資料中顯示:部分患兒并發(fā)了心肌損害、肝功能損害、皮疹、血尿等其他系統(tǒng)病變，這是由于肺炎支原體抗原與人心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當(dāng)肺炎支原體感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起肺以外的其他靶器官病變［6］。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加深對(duì)肺炎支原體感染的認(rèn)識(shí)，以防止誤診、漏診。對(duì)單用頭孢菌素類、青霉素類藥物抗感染效果欠佳的患兒，建議聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。本組病例采用頭孢菌素類、青霉素類單用或聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療均取得了很好的療效，且未見明顯不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，兒童大葉性肺炎已逐漸成為威脅患兒健康的嚴(yán)重疾病，病原菌為病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體單一或混合感染，臨床癥狀越來(lái)越不典型，且復(fù)雜多變，容易誤診、漏診。因此，在臨床工作中，對(duì)于發(fā)熱、咳嗽、咯痰，癥狀不典型的呼吸道感染患兒，應(yīng)及早進(jìn)行胸部X線片、胸部CT、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血清學(xué)等檢查，盡早明確診斷，以免貽誤病情。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1175－1187.

［2］ 李 薇.132例兒童大葉性肺炎臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(31):145.

［3］ 岳保珠，李樹青，韓丙鑫，等.兒童大葉性肺炎支原體肺炎126例臨床分析［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(2):158.

［4］ 喬俊英，楊玉霞，欒 斌，等.兒童大葉性肺炎42例臨床分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15(11):1888.

［5］ 林黎娟，肺炎支原體肺炎的X線診斷［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31(2):43.

［6］ 周 靜.臨床常見的幾種小兒肺炎的診治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，1(17):1150.