孫 琳 (貴州省安順市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 安順 561000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸或硫代磷酸酯類化合物，目前在我國普遍生產(chǎn)和廣泛使用，其主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀，有毒物質(zhì)在短時間內(nèi)主要經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道進(jìn)入人體產(chǎn)生毒性作用，病情危重，死亡率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年3月～2013年3月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者18例，男5例，女13例、年齡13～65歲。中毒方式:口服中毒14例、皮膚黏膜吸收中毒3例、呼吸道及皮膚混合途徑1例;毒物種類:敵敵畏10例，樂果2例，甲胺磷3例，對硫磷3例;中毒程度:均為急性重度中毒，在消化內(nèi)科或急診科洗胃后轉(zhuǎn)入ICU治療。轉(zhuǎn)入ICU患者病情都較嚴(yán)重，大部分患者都合并有不同程度的消化道出血、肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。

1.2 治療

1.2.1 迅速清除毒物:應(yīng)立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，去除受污染的衣物?？诜卸厩逍颜吡⒓船F(xiàn)場催吐，首先選用清水反復(fù)洗胃，有條件者科使用2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲禁用)，或使用1∶5 000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)，直至洗出液清澈無味。有資料表明[1]，20%的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者與洗胃不徹底有關(guān)，故要高度重視洗胃是否徹底。然后使用硫酸鈉、硫酸鎂或20%甘露醇導(dǎo)瀉加速毒物排出，減少吸收。有皮膚黏膜接觸者用NaCl溶液或肥皂水徹底清洗受污染的皮膚、黏膜。

1.2.2 解毒劑的使用:解毒劑的使用應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)的原則。①抗膽堿藥:最常使用的藥物是阿托品，能與乙酰膽堿競爭性結(jié)合膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿作用，清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制作用。根據(jù)病情輕重程度5～30 min或1～2 h給藥一次，直到患者毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”癥狀，再根據(jù)情況減量或延長給藥時間。“阿托品化”表現(xiàn)有顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干、無汗、肺部濕音減少明顯或消失、瞳孔較前擴(kuò)大≥5 mm、心率增快至100～120次/min[2]。②膽堿酯酶復(fù)能劑的使用:臨床上最常用的藥有碘解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。常用膽堿酯酶復(fù)能劑可有效解除煙堿樣癥狀，對毒蕈堿癥狀療效較差。臨床實踐證明，膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合使用有良好協(xié)同作用[3]。

1.3 對癥治療:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌麻痹癱瘓或呼吸中樞抑制導(dǎo)致，所以在治療護(hù)理過程中維持正常的呼吸功能是搶救重癥中毒患者的要點。

1.4 護(hù)理

1.4.1 病情觀察:搶救過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，密切觀察患者的意識變化、瞳孔的大小改變情況、肺部啰音的變化、有無呼吸困難和紫紺現(xiàn)象、監(jiān)測每小時尿量、間斷監(jiān)測全血膽堿酯酶活性結(jié)果，以便及時了解治療和護(hù)理的效果，調(diào)整治療方案。

1.4.2 進(jìn)一步清除未吸收毒物的護(hù)理:洗胃患者常規(guī)保留胃管，早期可行胃腸減壓，護(hù)理過程中要細(xì)心觀察胃內(nèi)液有無異味，必要時可加強(qiáng)洗胃。有皮膚黏膜接觸者，去除衣物后用肥皂水或清水反復(fù)清洗皮膚黏膜，注意清洗甲縫及頭發(fā)，禁用乙醇和熱水擦洗[4]。

1.4.3 維持呼吸道通暢:對于神志不清的患者肩部予墊高，頭偏向另一側(cè)，保持頸部伸展，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。予持續(xù)吸氧，對有呼吸困難的患者做好行氣管插管、呼吸機(jī)支持治療的準(zhǔn)備。對于使用呼吸機(jī)支持治療的患者要嚴(yán)格對氣道進(jìn)行管理，加強(qiáng)吸痰，并注意濕化氣道，抬高床頭30～45°，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.4.4 藥物治療的護(hù)理:及時有效地使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功與否的關(guān)鍵，護(hù)理人員在執(zhí)行用藥過程中要密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，對“阿托品化”、阿托品中毒的臨床癥狀必須熟悉掌握，但凡患者出現(xiàn)“阿托品化”時要及時提醒醫(yī)生減量用藥或延長用藥時間，并實時做好記錄。

1.4.5 安全的護(hù)理:由于疾病本身或解毒藥的不良反應(yīng)，患者多會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如恍惚、煩躁不安、譫妄等現(xiàn)象，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時，必然存在嚴(yán)重的安全隱患，因此需要專人嚴(yán)密看護(hù)，加床檔，必要時予約束，防止意外拔管、墜床等事件的發(fā)生。

1.4.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:中毒患者出現(xiàn)口腔分泌物增多和皮膚濕潤等，故要認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理措施，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿道會陰護(hù)理。

1.4.7 心理護(hù)理:加強(qiáng)心理護(hù)理，可有效提高患者的搶救治愈率[5]。絕大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者主要原因是有輕生念頭，服藥自殺，在搶救治療期間不配合。醫(yī)護(hù)人員要針對原因予患者心理疏導(dǎo)，在治療護(hù)理過程中關(guān)心、呵護(hù)患者，對患者要富有同情心，并為其做好保密工作。同時讓其信任的親人、朋友多予陪伴、安慰患者，在情感方面多予患者支持，共同為患者樹立生活的勇氣和信心。

2 結(jié)果

18例ICU收治的重癥患者，經(jīng)積極有效實施搶救和通過加強(qiáng)對病程變化的監(jiān)測，制定護(hù)理方案，認(rèn)真落實各項護(hù)理措施，18例患者中14例治愈出院或好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)科繼續(xù)后期治療，3例經(jīng)搶救無效死亡，1例家屬放棄治療。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上較常見危急重癥，病情危重，死亡率高，主要原因為口服自殺或生產(chǎn)使用過程中違規(guī)操作導(dǎo)致急性中毒，其機(jī)制為抑制膽堿酯酶的活性，造成乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能受體活性嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。

搶救患者時首先將患者脫離中毒環(huán)境，去除受污染的衣物，清除皮膚黏膜上的殘留物，早期徹底有效的洗胃是搶救成功的首要基礎(chǔ);合理有效使用藥物是搶救成功的關(guān)鍵措施;在搶救過程中密切監(jiān)測病情變化、認(rèn)真觀察用藥效果，切實落實護(hù)理措施、早期預(yù)防并發(fā)癥是治療的重要環(huán)節(jié)。

[1] 鄭本端，鄭麗陽.重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒38例搶救治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，56(18):213.

[2] 王占元.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒28例搶救治療體會[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(1):69.

[3] 周秀華，張 靜.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:151.

[4] 陳 堅.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(13):139.

[5] 呂 鳳，張寧超.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(1):201.