繆艷琴，方海云，朱越鋒

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州310016）

主髂動脈閉塞的患者大都是高齡，且合并心肺功能不全，圍術期風險較高。血管腔內介入治療作為一種微創(chuàng)的治療手段，創(chuàng)傷小、恢復快，但是其適應癥有一定局限性，并非所有主髂動脈閉塞患者都適用。目前根據泛美大西洋協(xié)作組織（Trans Atlantic Inter－Society Consensus，TASC）建議，可將該病分為A、B、C、D四個分型，其中A型推薦使用血管腔內介入治療，D型建議手術治療，而B型和C型根據醫(yī)生技術水平及患者個體情況來決定是否行介入治療或手術治療[1]。腹腔鏡血管外科手術就是治療閉塞性疾病的一種微創(chuàng)、安全、切實有效的技術。近日，我院血管外科實施了全國首例腹腔鏡下腹主－股動脈轉流術，以治療主髂動脈閉塞，取得了良好的效果。與傳統(tǒng)手術相比，該類微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、出血少、患者住院周期短、下床活動早、術后恢復快等優(yōu)勢，是主髂動脈閉塞治療技術的一次創(chuàng)新和飛躍。除了血管外科醫(yī)生應當不斷提高手術技能之外，因腹腔鏡血管外科手術的特殊性，作為護理人員，給患者做好護理尤為重要。

1 病例資料

患者，男，54歲，因“右下肢麻木2月余，伴脹痛1月余”入院。入院查體顯示：體溫37.3℃，脈搏93次／min，呼吸 20 次／min，血壓 115／63mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。既往有吸煙史30余年，否認有高血壓病史。體格檢查示右側股動脈及以下未觸及動脈搏動，大腿下段皮膚溫度明顯降低，右足第一趾發(fā)黑潰瘍。右下肢MRA及DSA證實，右側髂動脈完全閉塞，周圍側枝建立，右側股深動脈顯影尚可，右股淺動脈基本閉塞及脛前、脛后、腓動脈顯示不清。為挽救患肢，于2010年12月14日行腹腔鏡下主動脈－右股動脈人工血管轉流術。取右側腹股溝切口，暴露股動脈，分別置入7個套管，行左側經腹結腸后徑路暴露腹主動脈，腰動脈和腸系膜動脈使用鈦夾夾閉。分別置入近端腹腔鏡主動脈阻斷鉗及遠端腹腔鏡主動脈阻斷鉗，全身肝素化后阻斷腹主動脈。阻斷腹主動脈后使用刀片將腹主動脈側壁切開。使用腹腔鏡剪刀將動脈壁切口延長，以適合做吻合口。置入單腿人工血管，行端側吻合，松開遠端腹主動脈阻斷鉗，檢查吻合口滲血情況。開放近端腹主動脈阻斷鉗，吻合口使用紗布壓迫止血，并移除腸系膜下動脈鈦夾。在腹腔鏡直視下通過右側腹股溝切口置入特殊隧道器將人工血管引出。探查右股深動脈，取出深動脈開口處血栓及部分內膜，行人工血管股動脈端側吻合，再次檢查腹腔內無明顯滲血，吻合口良好。術畢留腹腔引流管1根，行右股動脈切口縫合，留J－P引流管1根。術后給予抗感染、抗凝、擴血管、抗血栓形成等治療及對癥處理。患者于術后第10天康復出院?；颊攥F已復診4個月，超聲檢查人工血管通暢，右下肢靜息痛消失，右足第一趾潰瘍愈合。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 血栓閉塞性脈管炎的患者由于肢端疼痛和組織缺血壞死，使其容易產生痛苦和抑郁心理，加之致殘的高發(fā)、經濟上的負擔等更加重了患者及家屬的精神壓力。而腹腔鏡下主－股動脈人工血管轉流術作為一項新的技術尚未在國內開展，患者對于此項技術非常陌生，表現為焦慮、恐懼、信心不足等反應。針對患者這種心態(tài)，護理人員應當營造和諧的氛圍，耐心地傾聽患者的主訴，配合醫(yī)生用通俗易懂的語言講解該項手術的優(yōu)點、過程及先進性，告知患者術后恢復過程及預后情況。同時，關注患者的非語言行為，使患者能信任醫(yī)護人員，由被動治療轉為主動參與治療，以良好的心態(tài)面對疾病和手術[2]。這些心理上的準備，可使患者正視現實，穩(wěn)定情緒，提高其治療的依從性，其緊張焦慮的情緒也得到了緩解。

2.1.2 術前準備 腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的區(qū)別在于腹腔鏡手術應注意對臍部的皮膚準備。有學者[3]通過比較認為，采用潤膚油→肥皂水→過氧化氫溶液→聚維酮碘的清洗程序能減輕棉簽對臍孔皮膚的摩擦刺激，保證臍孔術野皮膚的無損傷及無菌，對預防術后切口感染具有重要的臨床意義。針對該患者有30余年的吸煙史，護理人員術前告知其必須戒煙以及吸煙對手術的危害性，并指導患者深呼吸及有效咳嗽，指導其進行呼吸功能鍛煉，遵醫(yī)囑予以抗感染治療；術前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善夜間疼痛情況幫助患者休息；改善全身情況，同時密切評估患肢的血液循環(huán)；指導患者進行Buerger運動，促進側支循環(huán)的建立[2]；完成術前常規(guī)檢查及凝血常規(guī)和肝、腎功能，以及下肢靜脈彩超和下肢MRA及動脈造影。

2.2 術后護理

2.2.1 密切關注生命體征 患者術后由ICU轉入普通病房后，繼續(xù)予以心電監(jiān)護，密切觀察患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。密切觀察患者肢體遠端的皮色、皮溫及足背動脈的搏動情況，肢體有無疼痛、腫脹和麻木等感覺，特別是“5P”征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）[4]。該患者術前右下肢缺血呈花斑樣改變，術后第1天患者右下肢恢復血供，膚色較前好轉；術后第3天血供進一步恢復。針對患者的腹腔引流管及右側腹股溝引流管，重點觀察了引流管周圍有無滲血、局部血腫情況，避免管道阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流液的顏色、量、性質。該患者整個過程中未見引流管相關并發(fā)癥，兩引流管分別于術后第2天和第7天順利拔除。

2.2.2 活動及飲食 腹腔鏡手術相對傳統(tǒng)開腹手術來說患者肛門排氣的時間早、進食早。該類術后患者除應遵循常規(guī)腹腔鏡手術后循序漸進、少量多餐、從流質→半流質→普食的飲食原則外，還應注意觀察有無腹痛及便血。該患者于術后第1天進食流質，第2天肛門排氣，第3天進食半流質，第4天排便，無腹痛、便血等不適。由于腹腔鏡手術切口小，對機體干擾少，患者疼痛明顯減輕。但由于人工血管轉流術的特殊性，護理人員應指導患者早期在床上進行適量運動，包括如何正確做好患肢的運動，以促進患肢血液回流，減少術后因臥床而導致的血栓形成；注意循序漸進、先被動后主動、先床上后床下、以患者不感到疲勞、逐漸增加活動距離為原則。該患者于術后第2天下床活動，自感無疼痛等不適。

2.2.3 抗凝藥物的使用 人工血管轉流術后常規(guī)應用抗凝祛聚藥物治療。患者于術后開始使用肝素6250U＋生理鹽水50ml（3ml／h速率）微泵維持，以控制部分凝血酶原時間為60～80s，并根據凝血功能調整滴速。術后第1天監(jiān)測凝血功能，1次／6h；術后第3天改為1次／12h監(jiān)測。遵醫(yī)囑予以華法林2.5mg口服，1次／d；術后第7天改華法林3.75mg口服，1次／d；術后第9天改檢測凝血功能，1次／d，并停止肝素微泵維持，繼續(xù)華法林口服，1次／d。在患者使用肝素及華法林期間，護理人員應嚴密觀察其有無出血傾向，如牙齦、鼻腔、皮膚、切口、針眼及消化道出血等。觀察有無肝素誘導性血栓及栓塞癥狀。口服華法林期間應檢測患者的血常規(guī)、血小板及凝血酶原時間的變化，1次／3d，使國際標準化比值維持在2.0～3.0?；颊呷缬挟惓?，應及時告知醫(yī)生并及時處理。此外，護理人員還應觀察患者有無骨質疏松等不良反應。

2.2.4 皮下氣腫的觀察 皮下氣腫是腹腔鏡手術后特有的并發(fā)癥。輕度的皮下氣腫可自行吸收，不會對患者造成嚴重后果，故不予特殊處理。如皮下氣體較多，可用注射用針頭穿刺放氣。但嚴重而廣泛的皮下氣腫會引起明顯的心肺功能改變[5]。該患者術后出現胸廓及上腹部多發(fā)皮下氣腫，在嚴密觀察皮下氣腫情況的同時，予以充分吸氧，術后1d患者皮下氣腫自行消退。

2.3 出院指導 做好主髂動脈閉塞術后患者出院教育對其順利康復及減少遠期并發(fā)癥具有重要意義。（1）用藥指導?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)服用華法林1年，護理人員應告知患者每天同一時間嚴格按照醫(yī)囑服藥。如果漏服1次，應在當天盡快補上，而不是在第2天服用雙倍的劑量來補償，并在復診時告知醫(yī)生漏服次數。使用藥物期間沒有醫(yī)生的建議，患者不得隨意增加、停止或改變自己的任何用藥。如阿司匹林、甲硝唑、西咪替丁等，上述藥物均可使華法林作用增強，增加出血的危險。治療期間應維持平衡飲食，避免短期內飲食習慣變化太大。注意要服用同一廠家和批號的華法林，不要輕易調換，如有調換則需監(jiān)測凝血時間／國際標準化比值來進行調整。告知患者要定期監(jiān)測凝血時間／國際標準化比值，較佳的頻率為1次／月，以保持國際標準化比值在2～3之間為宜。如需做牙科和其他外科手術前，患者應告知醫(yī)生正在接受華法林治療，以免手術引起出血等并發(fā)癥。在平常生活中患者應使用軟牙刷刷牙，以預防牙齦出血；使用電動剃須刀剃須；靜脈肌肉穿刺后需要持續(xù)按壓穿刺部位，以預防出血和血腫的形成。（2）健康指導。告知患者吸煙是導致疾病惡化的主要因素，力勸其戒煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激。指導患者進行有規(guī)律的下肢功能鍛煉，以改善下肢血液循環(huán)，促使側支循環(huán)的建立。避免摔倒和碰撞等外傷。告知患者忌用熱水袋直接敷于患肢，以免增加耗氧量，加重肢體缺血。囑患者進低鹽、低脂飲食，多吃蔬菜水果，以保持大便通暢[6]。（3）按時復診。囑患者需定期門診復診，以了解患肢血運情況。

3 小結

以往傳統(tǒng)主－股動脈轉流術較復雜，手術時間長，對患者打擊大，風險相對較高，易出現并發(fā)癥，術后恢復時間長，病死率相對較高[7]。腹腔鏡腹主－股動脈轉流術具有創(chuàng)傷小、生理干擾輕、并發(fā)癥少、恢復快的優(yōu)點，值得在臨床上推廣應用。而腹腔鏡技術的開展要求在護理上不斷的改進和總結，掌握新技術的特點，從而提高腹腔鏡下腹主－股動脈人工血管轉流術圍術期的護理質量，以促進患者的早日康復。

[1]Norgren L，Hiatt W R，Dormandy J A，et al.Inter－society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC II）[J].J Vasc Surg，2007，45（Suppl S）：S5－S7.

[2]胡德英，田蒔.血管外科護理學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：25－35.

[3]刑后紅.外科腹腔鏡手術病人的護理[J].護理研究：中旬版，2006，20（6）：1543－1545.

[4]裘法祖.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：590－592.

[5]陶英.經電視腹腔鏡行腰交感神經節(jié)切除術的護理[J].現代護理，2005，11（24）：2113－2114.

[6]陸萍.旁路轉流術治療下肢動脈閉塞癥患者的護理[J].中國實用護理雜志：下旬版，2007，23（12）：22－23.

[7]吳慶華，陳忠，唐小斌，等.267例主髂動脈閉塞的手術治療經驗[J].中華外科雜志，2001，39（11）：832－834.