韓 帥，肖建如

長期以來，有關(guān)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療存在著諸多爭議，關(guān)鍵在于缺乏客觀量化的綜合評估系統(tǒng)來指導(dǎo)治療方案的制定，因此，Tokuhashi 等［1-2］、Sioutos等［3］、Tomita 等［4］、Van der Linden 等［5］和Bauer等［6］根據(jù)自己的研究結(jié)果提出了各自的評估系統(tǒng)，試圖作為治療方式的選擇的判斷依據(jù)，評價(jià)的要素一般包括腫瘤定位、患者一般情況、脊柱外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量、脊柱轉(zhuǎn)移數(shù)量、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及原發(fā)腫瘤病理類型、脊髓受壓狀態(tài)等。但這些評分系統(tǒng)在參數(shù)的選擇以及各參數(shù)所占的比重上差異很大，本文針對目前臨床應(yīng)用相對廣泛的評分系統(tǒng)結(jié)合文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行綜述，以求為脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的治療選擇提供一定的指導(dǎo)作用。

1 Tokuhashi 評分系統(tǒng)

早在1990 年，Tokuhashi 等［1］便對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行綜合評分，并根據(jù)評分結(jié)果指導(dǎo)治療方案的選擇。2005 年，Tokuhashi 等［2］在原有評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上制定了新的修正評分系統(tǒng)。修正版的Tokuhashi評分系統(tǒng)如下:［2］①自身情況(根據(jù)Karnofsky 功能評分確定)，差0 分，中等1 分，良2分。②脊椎外骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3 個(gè)0 分，1～2 個(gè)1分，0 個(gè)2 分。③受累脊椎數(shù)目≥3 個(gè)0 分，2 個(gè)1分，1 個(gè)2 分。④主要臟器轉(zhuǎn)移灶不能切除0 分，可以切除1 分，無轉(zhuǎn)移灶2 分。⑤原發(fā)腫瘤部位，腫瘤原發(fā)于肺、胃腸道、食道、膀胱和胰腺0 分，肝、膽囊、原發(fā)灶不明者1 分，淋巴、結(jié)腸、卵巢和尿道2 分，腎臟、子宮3 分，直腸4 分，甲狀腺、乳腺、前列腺5 分。⑥癱瘓情況(根據(jù)Frankel 神經(jīng)功能分級確定)，完全癱(A 或B 級)0 分，不全癱(C 或D 級)1 分，無癱瘓(E 級)2 分。骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量以全身同位素骨掃描為準(zhǔn)，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況由頭部CT、胸腹部CT 或B 超確定。

與1990 年的評分標(biāo)準(zhǔn)相比，Tokuhashi報(bào)道的修正版評分系統(tǒng)中增加了原發(fā)腫瘤部位分值的權(quán)重，將原發(fā)腫瘤部位的評分更加細(xì)化，由2 分增加為5分，其他5 項(xiàng)評分方法不變，總分也由原來的12 分增至15 分。在Tokuhashi 修正評分系統(tǒng)中，總分0～8 分、9～11 分、12～15 分，預(yù)示著患者的預(yù)期生存時(shí)間分別為＜6 個(gè)月、6～12 個(gè)月、＞12 個(gè)月。

Enkaoua 等［7］用71 例的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤對Tokuhashi原始評分做回顧性研究后指出，Tokuhashi原始評分具有一定的科學(xué)性與預(yù)測性，但存在不能對急診患者評分和腫瘤分組欠妥當(dāng)?shù)那闆r。后Tokuhashi［8］對118例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行的Tokuhashi修正評分的前瞻性研究表明，其預(yù)期生存時(shí)間與實(shí)際生存時(shí)間符合率達(dá)86.4%。Ulmar 等［9］在2007 年比較了217 患者的Tokuhashi 原始評分與Tokuhashi修正評分，研究結(jié)果表明Tokuhashi 修正評分系統(tǒng)比原評分系統(tǒng)更趨于客觀可靠。俞海明等［10］指出Tokuhashi 修訂評分對生存期總體預(yù)測準(zhǔn)確率為78.6%。曾建成等［11］在一組回顧性的447例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者隨訪結(jié)果的報(bào)道中指出，不同原發(fā)腫瘤部位及惡性程度患者和不同Tokuhashi 修正評分患者生存時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Tokuhashi 修正評分與生存時(shí)間呈正相關(guān)，提示Tokuhashi 修正評分可作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療決策的重要參考指標(biāo)。各學(xué)者對不同分值處理意見有較大分歧，Burger 等［12］提出0～4 分，行最小外科干預(yù);5～8 分，行后路減壓，穩(wěn)定和重建;9～12 分，行病灶切除或全椎體切除加重建。國內(nèi)學(xué)者多采取更積極的政策。較一致的結(jié)論為:對于單發(fā)的、原發(fā)瘤惡性程度相對較低的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，Tokuhashi 修正評分12～15 分者，采取積極的手術(shù)治療可望取得較好的療效。

2 Tomita 評分系統(tǒng)

Tomita 等［4］在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)期壽命和預(yù)后評估客觀量化指標(biāo)這方面進(jìn)行了具有重要臨床意義的探索。Tomita 等通過對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的回顧性研究。計(jì)算出原發(fā)腫瘤部位、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移數(shù)量3 項(xiàng)重要預(yù)后因素各自的風(fēng)險(xiǎn)比，采用風(fēng)險(xiǎn)比值作為評分分值。根據(jù)Tomita 脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分法例患者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜合評分。

原發(fā)腫瘤的部位及惡性程度:①原發(fā)于乳腺、甲狀腺、前列腺等生長較慢的惡性腫瘤，1 分;②原發(fā)于腎臟、子宮等生長較快的惡性腫瘤，2 分;③原發(fā)于肺、肝、胃腸道等生長快的惡性腫瘤以及原發(fā)灶不明者，4 分。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況:①無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶，0 分;②內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶可通過手術(shù)、介入等方法治療者，2分;③內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶不可治療者，4 分。骨轉(zhuǎn)移情況。①單發(fā)或孤立脊柱轉(zhuǎn)移灶，1 分;②多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(包括單發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移灶伴其他骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移伴或不伴其他骨轉(zhuǎn)移)，2 分。骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量以全身同位素骨掃描為準(zhǔn)。Tomita 評分2～3 分者為A 組，可行廣泛或邊緣切除以獲得長期的局部控制;4～5 分者為B 組，可行邊緣或病變內(nèi)切除以獲得中期的局部控制;6～7 分者為C 組，可行姑息性手術(shù)，8～10分者為D 組，不應(yīng)手術(shù)而行支持治療。

Ofluoglu［13］將上述評分系統(tǒng)及相應(yīng)的治療策略前瞻性地對128 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行評估，胡海等［14］通過對108 例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行回顧性分析，均證明患者生存時(shí)間與Tomita 預(yù)后評分呈負(fù)相關(guān)，Tomita 評分分值較低者，其生存時(shí)間較長，預(yù)后相對較好。此評分系統(tǒng)較為客觀，準(zhǔn)確、簡單、值得推薦使用，盡管如此，對每一具體脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者預(yù)測生存期仍然是難點(diǎn)之一。

3 Bauer 評分系統(tǒng)

與Tokuhashi 同時(shí)期的Bauer 在脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者預(yù)后評估方面也作出了自己的探索，1995 年Bauer 等［6］通過對241 例伴有脊柱與四肢骨轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)行分析之后指出，骨轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后與下列因素有關(guān):①無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;②無病理性骨折;③為孤立性骨轉(zhuǎn)移;④不是肺癌;⑤腫瘤類型為乳腺癌、腎癌、淋巴瘤或漿細(xì)胞瘤。滿足4 項(xiàng)以上的患者1 年生存率為0.5，滿足2 項(xiàng)或3 項(xiàng)患者1 年生存率為0.23，其他患者一般會在6 月內(nèi)死亡。

Bauer 評分沒有Tokuhashi 評分及Tomita 評分應(yīng)用廣泛，同時(shí)在他的分析中認(rèn)為，病理性骨折是腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)展的終末階段，同時(shí)也是抗腫瘤治療失敗的顯著證據(jù)，此觀點(diǎn)目前并不被廣泛接受，但最近一項(xiàng)69 例小樣本的前瞻性試驗(yàn)表明Bauer 評分以及改進(jìn)型Bauer 評分(即不包含病理性骨折)對脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者的預(yù)后有著極高的相符度［15］。

4 Sioutos 評分系統(tǒng)

還是在1995 年，在對109 例胸椎轉(zhuǎn)移瘤患者的一次回顧分析中，Sioutos 等［3］提出了自己的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Sioutos 等在分析中提出原發(fā)腫瘤的解剖學(xué)位置、下肢肌肉的力量(分為能走、不能走、大小便失禁3 組)、腫瘤侵襲范圍(分為只在原發(fā)灶和胸椎、更多轉(zhuǎn)移灶2 組)、胸椎轉(zhuǎn)移瘤的侵襲的胸椎節(jié)段數(shù)(分為單節(jié)段、多節(jié)段2 組)以及年齡(＜55 歲、55～64 歲、≥65 歲3 組)均是影響預(yù)后的顯著因素。Sioutos 等據(jù)此提出3 個(gè)負(fù)面評價(jià)因素:①術(shù)前下肢肌力＜3 級;②肺癌或結(jié)腸癌;③腫瘤侵犯多個(gè)椎體。據(jù)此患者也被分成4 類:①無負(fù)面因素;②1 個(gè)負(fù)面因素;③2 個(gè)負(fù)面因素;④3 個(gè)負(fù)面因素。

由于Sioutos 評分系統(tǒng)選擇的患者均為胸椎腫瘤患者，且影響因素預(yù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，因此少有關(guān)于使用此評分的文獻(xiàn)報(bào)道，Leithner 等［15］的一次小樣本的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示，Sioutos 評分系統(tǒng)的預(yù)測結(jié)果與預(yù)后生存明顯不符，暫時(shí)可認(rèn)為Sioutos 評分系統(tǒng)不具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

5 Van der Linden 評分系統(tǒng)

Van der Linden 評分系統(tǒng)提出的時(shí)間并不長，它是由Van der Linden［5］在一篇回顧了342 例沒有神經(jīng)壓迫癥狀的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)放療的文獻(xiàn)中提出的，評分與分組情況如下。

①自身情況(根據(jù)Karnofsky 功能評分確定):差0 分，中等1 分，良2 分;②主要臟器轉(zhuǎn)移灶:無0分，有1 分，③原發(fā)腫瘤部位:腫瘤原發(fā)于乳腺3 分、前列腺2 分、肺1 分，其他0 分?？偡? 分、4～5 分、0～3 分，分別代表患者的預(yù)期生存時(shí)間分別為18.7個(gè)月以上、6 個(gè)月和3 個(gè)月。

由于Van der Linden 評分系統(tǒng)的來主要是來自于沒有神經(jīng)壓迫癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，且患者均未行手術(shù)治療，缺乏廣泛的代表性，故目前使用較少。Leithner 等［15］的回顧性研究顯示，考慮到手術(shù)的因素后，Van der Linden 評分系統(tǒng)的評價(jià)結(jié)果與患者實(shí)際生存時(shí)間有較大的差距。

綜上所述，現(xiàn)在主流觀點(diǎn)認(rèn)為原發(fā)腫瘤的病理類型是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，但同時(shí)應(yīng)該看到，以上各評分系統(tǒng)都沒有涉及原發(fā)腫瘤對放化療的敏感程度評價(jià)，而這很明顯是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一［1-2，4，6，16］。Karnofsky 評分對患者的預(yù)后是否有確定影響仍存在爭議，雖然惡性程度高的腫瘤更易造成患者Karnofsky 評分降低，但由于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤存在會造成脊髓壓迫從而導(dǎo)致患者癱瘓的特殊性，會對Karnofsky 評分造成相當(dāng)?shù)挠绊懀?-2，4-5］。對于特殊的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者，某些特異性指標(biāo)會對其預(yù)后起到相當(dāng)重要的作用，如乳腺癌患者腫瘤組織中的雌激素受體數(shù)目以及肝細(xì)胞癌患者血清中的LDH 數(shù)值［17-20］。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的治療以非手術(shù)治療為主，手術(shù)僅僅是綜合治療手段的一部分［1，16，21-23］。脊柱腫瘤患者的評分極可能會隨著更好的化療藥物的出現(xiàn)而變得與之前大不相同。1990年，脊柱轉(zhuǎn)移患者的生存期只有8 個(gè)月，現(xiàn)在則有14 個(gè)月［24-25］，而近年來興起的以雙磷酸鹽藥物為代表抑制骨溶解治療和以血管生長因子抑制劑為代表的原發(fā)腫瘤的靶向治療，更是大大的改善了脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者的預(yù)后。當(dāng)今脊柱轉(zhuǎn)移癌的外科治療策略需要重新認(rèn)識，手術(shù)適應(yīng)證已不再局限于孤立性轉(zhuǎn)移病灶，以多節(jié)段全椎節(jié)切除手術(shù)為代表的更激進(jìn)的手術(shù)方式正在逐步展開［26］?？偠灾?，現(xiàn)有文獻(xiàn)所提供的證據(jù)證明了Tokuhashi、Tomita、Bauer 評分系統(tǒng)對于預(yù)測患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，均有著重要意義。另外，筆者認(rèn)為脊柱腫瘤患者的治療不能單純的依據(jù)評分系統(tǒng)，還應(yīng)該考慮患者的生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)能力、患者意愿等多種因素［9，17］。有理由相信，單一病種的脊柱轉(zhuǎn)移癌評分系統(tǒng)將逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。

［1］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Toriyama S，et al.Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1990，15(11):1110-1113.

［2］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(19):2186-2191.

［3］Sioutos PJ，Arbit E，Meshulam CF，et al.Spinal metastases from solid tumors.Analysis of factors affecting survival［J］.Cancer，1995，76(8):1453-1459.

［4］Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(3):298-306.

［5］van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，et al.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column:results based on a randomized trial of radiotherapy［J］.Cancer，2005，103(2):320-328.

［6］Bauer HC，Wedin R.Survival after surgery for spinal and extremity metastases.Prognostication in 241 patients［J］.Acta Orthop Scand，1995，66(2):143-146.

［7］Enkaoua EA，Doursounian L，Chatellier G，et al.Vertebral metastases:a critical appreciation of the preoperative prognostic tokuhashi score in a series of 71 cases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1997，22(19):2293-2298.

［8］Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N.Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(1):69-73.

［9］Ulmar B，Huch K，Naumann U，et al.Evaluation of the Tokuhashi prognosis score and its modifications in 217 patients with vertebral metastases［J］.Eur J Surg Oncol，2007，33(7):914-919.

［10］俞海明，李毅中，林金礦，等.修訂Tokuhashi 評分在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用［J］.中國骨腫瘤骨病，2005，4(2):72-74.

［11］曾建成，宋躍明，劉浩，等.Tokuhashi 修正評分在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間預(yù)測中的價(jià)值［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，38(3):488-491.

［12］Burger C，Laursen M，Hansen ES，et al.A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases［J］.Curr Opin Orthop，1999，10(2):101-105.

［13］Ofluoglu O.Minimally invasive management of spinal metastases［J］.Orthop Clin North Am，2009，40(1):155-68，viii.

［14］胡海，楊惠林，王根林，等.Tomita 評分在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療決策與生存時(shí)間預(yù)測中的作用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(8):673-677.

［15］Leithner A，Radl R，Gruber G，et al.Predictive value of seven preoperative prognostic scoring systems for spinal metastases［J］.Eur Spine J，2008，17(11):1488-1495.

［16］Hirabayashi H，Ebara S，Kinoshita T，et al.Clinical outcome and survival after palliative surgery for spinal metastases:palliative surgery in spinal metastases［J］.Cancer，2003，97(2):476-484.

［17］Bauer H，Tomita K，Kawahara N，et al.Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2002，27(10):1124-1126.

［18］Sciubba DM，Gokaslan ZL，Suk I，et al.Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease［J］.Eur Spine J，2007，16(10):1659-1667.

［19］Chen H，Xiao J，Yang X，et al.Preoperative scoring systems and prognostic factors for patients with spinal metastases from hepatocellular carcinoma［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(23):E1339-1346.

［20］Sciubba DM，Gokaslan ZL，Suk I，et al.Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease［J］.Eur Spine J，2007，16(10):1659-1667.

［21］Falicov A，F(xiàn)isher CG，Sparkes J，et al.Impact of surgical intervention on quality of life in patients with spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(24):2849-2856.

［22］Jansson KA，Bauer HC.Survival，complications and outcome in 282 patients operated for neurological deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases［J］.Eur Spine J，2006，15(2):196-202.

［23］Wai EK，F(xiàn)inkelstein JA，Tangente RP，et al.Quality of life in surgical treatment of metastatic spine disease［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2003，28(5):508-512.

［24］King GJ，Kostuik JP，McBroom RJ，et al.Surgical management of metastatic renal carcinoma of the spine［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1991，16(3):265-271.

［25］Ulmar B，Naumann U，Catalkaya S，et al.Prognosis scores of Tokuhashi and Tomita for patients with spinal metastases of renal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(2):998-1004.

［26］肖建如.對脊柱轉(zhuǎn)移癌外科治療策略再認(rèn)識［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(7):531-532.